原創(chuàng) 劉晨萱、夏萍 奉法尚賢 收錄于合集 #“奉”法一點通 2個
保險和人民群眾的生活息息相關(guān)，如商業(yè)醫(yī)療保險、意外傷害保險等是最常見的保險類型。但同時保險也是專業(yè)性很強的一項業(yè)務，關(guān)于保險中的“小門道”，你究竟知道多少呢？跟著奉法君來學習啦：
“我以為有效的保險合同，真的有效嗎？”
一、最大誠信原則
以案說法
原告小z診斷檢出甲狀腺乳頭微小癌，向先前投保的保險公司申請理賠卻被拒賠，保險公司提出解除合同，法院判決支持解除合同。這是為什么呢？
原來小z在體檢中檢出囊性結(jié)節(jié)后才投保重大疾病保險，在保險人詢問小z過程中，小z就結(jié)節(jié)的詢問作出否定性回答，后小z經(jīng)進一步治療診斷，該結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭微小癌并提出理賠申請。在投保人未履行如實告知的情況下，保險人有權(quán)提出解除合同。
這里涉及到保險合同中非常重要的原則——最大誠信原則，通俗來講可以理解為一種告知義務。
保險合同為射幸合同，保險人是否承保及其如何確定保險費，取決于保險人對承保危險的正確估計和判斷，而投保人對相關(guān)事項的如實告知，是保險人正確確定保險危險并采取控制措施的重要基礎(chǔ)。
根據(jù)誠實信用原則，投保人對保險人在投保單或詢問表上列出的詢問事項，均應根據(jù)自己知道或應當知道的情況進行如實告知。
本案中，保險公司在電子投保系統(tǒng)中就小z是否正在或曾經(jīng)患身體結(jié)節(jié)疾病或情況向原告小z進行了詢問，該詢問事項含義清晰，不存在歧義。小z曾于某年4月進行體檢，體檢報告顯示甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，而其于該年5月某日在醫(yī)院就診時描述，摸及頸部腫塊半年。但其在前一天填寫投保書時卻對正在或曾經(jīng)患有身體部位的結(jié)節(jié)的詢問做出了否定性回答。
原告稱體檢單位不是專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，沒有確診，只是存在甲狀腺結(jié)節(jié)的可能。首先，小z體檢所在機構(gòu)作為專業(yè)體檢機構(gòu)，其出具的體檢報告應引起體檢人的注意；其次，體檢報告明確寫明是甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)合其自身摸到頸部腫塊的情形，即使當時未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診，也應屬于身體有結(jié)節(jié)的“情況”，應對詢問事項做出如實反映。即使原告投保時對是否患有身體結(jié)節(jié)并非故意隱瞞，但原告針對體檢報告的內(nèi)容未作如實告知，至少具有重大過失。
最大誠信是什么？
01
保險法上的最大誠信原則，是指保險合同的雙方當事人在合同訂立和履行過程中，必須以最大的誠意履行自己的義務，互不欺騙和隱瞞，恪守合同約定，以免影響合同的成立以及效力的存續(xù)。
最大誠信包括哪些內(nèi)容？
02
包括投保人的告知義務、保險人的說明義務、保險人的棄權(quán)與禁止反言規(guī)則。
一、投保人的告知義務
保險法第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。
保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
需要說明的是，投保人的告知義務采取詢問告知主義而非無限告知主義，即投保人僅須就保險人詢問的內(nèi)容進行如實回答即可。
二、保險人的說明義務
保險人的說明義務，是指保險人在保險合同訂立階段，依法應當履行的將保險合同條款、所含專業(yè)術(shù)語及有關(guān)文件內(nèi)容，向投保人陳述或解釋的法定義務。
保險法第17條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
二、疑義不利解釋原則
以案說法
L女士向某保險公司購買了某兩全保險（分紅型）保單，包含住院醫(yī)護補貼終身保險附加合同、附加手術(shù)補貼定期醫(yī)療保險。
后其發(fā)生髖關(guān)節(jié)手術(shù)，并認為手術(shù)發(fā)生在保險有效期內(nèi)，應當?shù)玫奖ｋU公司的保險金。而保險公司認為，根據(jù)保險合同約定，保險責任范圍為“在本附加合同有效期限內(nèi)，被保險人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷，必須接受且已接受手術(shù)者”，原告的手術(shù)時間超出保險期限，不屬于理賠范圍。
法院經(jīng)審理認定，原告雖在保險期間外進行了手術(shù)治療，但其手術(shù)原因符合保險期間內(nèi)因意外傷害事故或疾病就診治療的情形，故認定原告發(fā)生的手術(shù)補貼屬于保險責任范圍。
本案涉及格式條款解釋規(guī)則，在簽署保險合同時，大家往往會發(fā)現(xiàn)條款眾多，這些條款往往是由保險公司一方事先擬定、重復使用的，我們一般稱之為“格式條款”。對格式條款有兩種以上解釋的，應作出不利于提供格式條款一方的解釋。
具體到本案，首先，從文義解釋上，原被告雙方對保險責任范圍理解不同，依據(jù)法律規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應作出不利于提供格式條款一方的解釋。其次，從合理期待上，原告的就診時間密切連續(xù)，手術(shù)病因與保險期間內(nèi)就診病因高度一致，系一個完整的、不可分割的診療過程。
按照普通民眾的通常理解，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故或疾病導致手術(shù)的，保險人應當支付手術(shù)補貼保險金。本案疾病在保險期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)時保險期間已過，但仍屬于投保期間內(nèi)發(fā)生的疾病。
基于上述論證，人民法院最終判決保險公司給付L女士保險金。
什么是格式條款？
01
根據(jù)民法典第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。
采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。
提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。
在保險這一特殊領(lǐng)域中，格式條款有什么特殊規(guī)定？
02
根據(jù)保險法第三十條，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
也就是說，在解釋保險合同中的格式條款時，一般采取疑義不利解釋原則。
什么是疑義不利解釋原則？
03
疑義不利解釋原則是指，格式合同的語句有歧義、模糊或者兩種以上的解釋時，應采取對擬定合同條款一方不利的解釋。
疑義不利解釋原則的適用應當注意以下四點:
1.只有在適用通常解釋原則仍無法解決爭議時才能采用。
2.適用的前提是保險合同條款的文字存在“疑義”。如果合同文字語義清晰，雙方意圖明確，盡管當事人事后對保險合同條款理解發(fā)生爭議，法院或仲裁機關(guān)也不能對此條文適用疑義不利解釋原則。
3.僅適用于保險合同的基本條款，不適用于特約條款。
4.適用疑義不利解釋原則時，不能僅為了有利于被保險人而進行不合理的解釋。
三、保險利益原則
以案說法
投保人L女士為被保險人X先生向某保險公司投保了個人意外傷害保險，受益人法定。后X先生墜樓，X先生第一順位繼承人申請該保險公司支付保險金，但因投保人對被保險人不具有保險利益，法院對此訴請不予支持。
保險合同約定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害直接導致其身故或殘疾的，保險人依照下列約定承擔保險責任：
（一）在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日（含第180日）內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按本合同載明的意外身故保險金額承擔向意外身故保險金受益人給付意外身故保險金的責任，本合同終止。
……
在被保險期間內(nèi)，X先生因高墜死亡。
公估報告查勘結(jié)果分析：X先生的上市公司舉債維持，地產(chǎn)公司被強制執(zhí)行，其自殺風險極大，同時警方已排除他殺。雙方對于X先生的第一順位繼承人為本案X某1、X某2、L某1無異議，法院予以確認，投保前，L女士與X先生辦理了離婚手續(xù)。
人民法院認為，根據(jù)保險法的規(guī)定，人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。本案所涉合同簽訂時，投保人L女士已與被保險人X先生解除婚姻關(guān)系，也無證據(jù)證明被保險人同意投保人為其訂立合同。
本案所涉保險合同訂立時，投保人對被保險人不具有保險利益，本案所涉合同無效。投保人在投保時隱瞞了其與被保險人離婚的事實，導致合同無效的過錯在于投保人。故法院對于原告X某1、X某2、L某1的訴訟請求不予支持。
什么是保險利益？
01
“保險利益原則”是法律上確定保險合同是否生效，保險合同如何履行的根基。根據(jù)保險法第十二條第六款規(guī)定，保險利益是指投保人或者被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。
保險利益的確定
02
在保險合同中，人身保險和財產(chǎn)保險中考察是否具有保險利益的時間節(jié)點與具體相關(guān)規(guī)定有所不同。
人身保險
根據(jù)保險法第三十一條第三款規(guī)定，訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。
根據(jù)保險法第三十一條規(guī)定，投保人對下列人員具有保險利益:
（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。
財產(chǎn)保險
根據(jù)保險法第四十八條規(guī)定，保險事故發(fā)生時，被保險人對保險標的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金。
由此可得，人身保險中考察是否具有保險利益的時間點為【訂立合同時】；而財產(chǎn)保險中考察是否具有保險利益的時間點為【保險事故發(fā)生時】。
素材提供：商事庭
文字：劉晨萱（四川大學實習生）、夏萍
責任編輯：毛振亞
往期回顧
BREAK AWAY
小玉壺“逃出”大英博物館，竟然是因為這個？
原標題：《隱瞞了身體有結(jié)節(jié) 保險公司賠不賠？》