近年來(lái)，保險(xiǎn)公司拒賠案件不斷增多，引發(fā)了一系列法律糾紛和輿論爭(zhēng)議。
近日，沛縣人民法院審結(jié)了一起保險(xiǎn)公司以“一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)”為由拒絕賠付的人身保險(xiǎn)合同糾紛案，法院最終判決保險(xiǎn)公司償付保險(xiǎn)人107000元。
01
投保人因“一日住院不滿24小時(shí)”遭拒賠
2021年1月，劉女士通過(guò)某保險(xiǎn)公司網(wǎng)銷(xiāo)APP購(gòu)買(mǎi)了一份補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為200000元，合同期滿日為2027年1月。保險(xiǎn)合同中對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)金進(jìn)行了約定：被保險(xiǎn)人經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生診斷，在必要的情況下住院治療的，保險(xiǎn)公司對(duì)于被保險(xiǎn)人住院期間在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的需個(gè)人支付的必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用，按主險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療保險(xiǎn)金的計(jì)算方法給付重大疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。
其中，該合同對(duì)“住院”進(jìn)行了定義：保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院之正式病房接受全日24小時(shí)監(jiān)護(hù)治療的過(guò)程，住院期間以被保險(xiǎn)人正式辦理入院、出院手續(xù)為準(zhǔn)計(jì)算。不包括被保險(xiǎn)人住院期間一日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)；但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外。
2022年6月28日至2022年10月14日期間，劉女士五次因胃癌入住某腫瘤醫(yī)院日間病房病區(qū)，均為當(dāng)日住院并于當(dāng)日辦理出院，每次住院時(shí)間均不滿24小時(shí)。五次住院共花費(fèi)床位費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等合計(jì)169000元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)11000元。
事后，劉女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司一次性給付50000元保險(xiǎn)金后，就住院醫(yī)療保險(xiǎn)金部分出具拒賠通知書(shū)，告知?jiǎng)⑴坑捎谄洳粷M足住院醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償條件，一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)，故不予理賠。
因雙方協(xié)商無(wú)果，劉女士訴至沛縣人民法院，要求保險(xiǎn)公司向其支付住院醫(yī)療費(fèi)共計(jì)15萬(wàn)元。
02
保險(xiǎn)公司未盡明確說(shuō)明和提示義務(wù)，投保人不存在“掛床住院”行為
保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同約定，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金理賠前提是住院治療，應(yīng)當(dāng)依據(jù)關(guān)于“住院”釋義的條款。但劉女士提交的理賠申請(qǐng)資料中住院記錄均顯示為當(dāng)日上午入院，下午出院，明顯屬于“掛床”行為，既不符合住院的通常理解，也不符合保險(xiǎn)合同條款中關(guān)于“住院”時(shí)長(zhǎng)的約定，因此，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一般住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的責(zé)任。
法院審理認(rèn)為，原、被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同，系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。原、被告保險(xiǎn)合同中關(guān)于“住院”釋義的條款系免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》中規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出情況說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。根據(jù)被告提供的證據(jù)可以看出，本案所涉保險(xiǎn)合同系原告通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)，保險(xiǎn)條款、保單等合同資料均是以網(wǎng)頁(yè)這一數(shù)據(jù)電文的形式呈現(xiàn)。被告僅對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了提示和告知，但未有進(jìn)一步證據(jù)證明其已充分告知投保人一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)不予賠付這一情況，故保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，視為其未盡明確說(shuō)明和提示義務(wù)。
而根據(jù)原告提供的出入院記錄，就診醫(yī)院確對(duì)其進(jìn)行了治療，不存在“空掛床”情況。其入住科別為日間病房病區(qū)，該方式是醫(yī)院的一種新型病房模式，原告本人并不能控制其入住的病房類(lèi)型，且日間病房模式并未給被告增加費(fèi)用，相反減少了部分費(fèi)用，故被告應(yīng)賠償原告保險(xiǎn)金。沛縣法院遂判決被告保險(xiǎn)公司支付原告保險(xiǎn)金107000余元。
法官說(shuō)法
隨著國(guó)家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“日間病房”作為一種“白天住院治療，晚上回家休息”的新型醫(yī)療服務(wù)模式已在全國(guó)多個(gè)省市推開(kāi)。該種住院模式不僅縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，也提升了醫(yī)院的診療效率，對(duì)于解決群眾就醫(yī)難、就醫(yī)貴等問(wèn)題具有重要意義。案涉保險(xiǎn)合同“一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)不予賠付”的約束，限制了被保險(xiǎn)人對(duì)更優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式的選擇，因此法律應(yīng)予以糾正。
法官提醒：根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用
<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。作為保險(xiǎn)公司，應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》規(guī)定的方式對(duì)此類(lèi)條款進(jìn)行提示，認(rèn)真履行對(duì)條款的說(shuō)明義務(wù)特別是對(duì)免責(zé)條款性質(zhì)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)。同時(shí)，格式條款效力還應(yīng)考慮到合理必要性，緊跟國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以免限制被保險(xiǎn)人對(duì)更優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式的選擇。作為投保人，也應(yīng)正確認(rèn)識(shí)人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品，了解保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款，履行如實(shí)告知義務(wù)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，用法律武器維護(hù)自身合法權(quán)益。
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原標(biāo)題：《“一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)”，保險(xiǎn)公司拒絕理賠？法院：應(yīng)予賠償》