為自己投保醫(yī)療險，
未告知體檢報告中
血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高，
患病后保險公司能否拒賠？
請看本期案例！
2021年6月3日，周某通過Q公司與Y保險公司北京分公司簽訂了一份《某醫(yī)療險電子保單》。雙方在保險合同中就投保人與被保險人、保險期間、保額、保險責(zé)任、健康問題詢問、免責(zé)條款等內(nèi)容作了詳細約定。
2021年7月15日，周某因病住院，被診斷為食管中段低分化鱗癌。之后，周某三次住院共花費醫(yī)療費用20.17萬元。周某依照雙方簽訂的保險合同向Y保險公司請求支付保險賠償金，Y保險公司以周某未告知其體檢報告中顯示血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高為由拒絕賠付保險金。周某為此訴至石鼓區(qū)人民法院。
法院審理認為，我國保險法采用的是詢問模式，即由保險人進行詢問，投保人就詢問的問題進行告知，投保人告知的范圍僅限于保險人詢問的問題。對于被保險人的健康狀況進行審查并評估，進而判斷保險理賠的概率，系保險公司的義務(wù)，不應(yīng)以投保人進行了體檢，從而將被保險人健康狀況的審查義務(wù)轉(zhuǎn)移給投保人。保險公司作為專業(yè)性保險機構(gòu)，應(yīng)對被保險人的健康狀況盡到謹慎注意義務(wù)。
案涉保險合同保單中所涉健康狀況的問題，并未涉及血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等信息，周某未向保險人告知上述信息，不存在故意或重大過失。且保險人未舉證證明周某體檢結(jié)果顯示的血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高與患食管中段低分化鱗癌之間有直接因果關(guān)系，足以影響其決定是否同意承保或者提高保險費率，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。故法院依法判決被告Y保險公司北京分公司向原告周某支付保險賠償金20.17萬元。
被告Y保險公司北京分公司不服一審判決提出上訴，衡陽中院二審駁回上訴，維持原判。
相關(guān)法條
《中華人民共和國保險法》第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。
保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
《最高人民法院關(guān)于適用
<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條 投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責(zé)任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。
第八條 保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續(xù)另行達成一致的情況除外。
原標(biāo)題：《投保人未主動告知保單中未涉及的健康狀況問題，保險公司能否拒賠？》