現(xiàn)如今，

“醫(yī)美整形”被許多愛(ài)美人士所青睞，

但在投保人身醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)很多

保險(xiǎn)公司將“醫(yī)美整形“列入了免賠范圍。

15歲女孩小夏因“脊椎側(cè)彎”

在醫(yī)院做了矯正術(shù)后，

被保險(xiǎn)公司以該矯正

屬“醫(yī)美整形”拒賠醫(yī)療費(fèi)，

其父親將保險(xiǎn)公司訴至法院。

小夏的矯正術(shù)到底是醫(yī)美還是醫(yī)療？

是否屬于保險(xiǎn)公司免賠范圍？

#01

「 案件詳情 」

2018年4月26日開(kāi)始，原告夏某的父親夏某某（投保人）定期為其女兒夏某（被保險(xiǎn)人）在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)了五份保險(xiǎn)產(chǎn)品并按約繳納了保費(fèi)。其中包括附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(B款)，每年交保險(xiǎn)費(fèi)226元，交一年保一年（理賠限額1萬(wàn)元）和樂(lè)享百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)(H2017A)，每年交保險(xiǎn)費(fèi)213元，交一年保一年（理賠限額100萬(wàn)元）。

2019年原告夏某身體出現(xiàn)脊柱側(cè)彎情形，表現(xiàn)為長(zhǎng)短腿、高低肩。其父母帶夏某至某醫(yī)院進(jìn)行檢查，診斷為脊柱側(cè)彎，并于2020年8月17日進(jìn)行了“脊柱側(cè)彎后路矯形+胸椎后路固定術(shù).無(wú)骨折復(fù)位+胸椎融合術(shù)+腰椎后路內(nèi)固定書(shū).無(wú)骨折復(fù)位+腰椎融合術(shù)”的手術(shù)治療，于2020年8月28日出院，出院診斷為“脊柱側(cè)彎”。原告夏某扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分后，自行承擔(dān)了211501.09元。

后夏某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2021年1月10日向夏某發(fā)出一份《不予受理通知書(shū)》，以夏某脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)屬于免責(zé)事項(xiàng)為由，對(duì)其保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)不予受理并拒絕理賠。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)“附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）條款”第五條和“樂(lè)享百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（H2017A）”條款第2.7.（13）項(xiàng)均約定“整容、整容手術(shù)、美容、美容手術(shù)、矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)….不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”，夏某的情形屬于保險(xiǎn)條款中約定的免責(zé)情形，且某保險(xiǎn)公司已在投保人投保時(shí)對(duì)免責(zé)部分進(jìn)行了標(biāo)示和說(shuō)明，符合法定的免賠情形，故拒絕賠付。

#02

「 法院判決 」

法院認(rèn)為，夏父為其女兒小夏在某保險(xiǎn)公司投保5項(xiàng)保險(xiǎn)并按約繳納保費(fèi)，其中，附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)和樂(lè)享百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)均為醫(yī)療保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)期間，小夏出現(xiàn)身體疾病并產(chǎn)生治療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行理賠。

綜合保險(xiǎn)條款內(nèi)容進(jìn)行理解，該條款約定的免賠情形中的“矯形手術(shù)”是指整形美容性質(zhì)的非必要的矯形手術(shù)，而小夏進(jìn)行的矯形手術(shù)屬于醫(yī)療性質(zhì)的必要的治療措施，不予治療將直接影響其身體和生命健康，小夏所做的手術(shù)不應(yīng)理解為保險(xiǎn)條款約定的責(zé)任免除情形。一審法院判決由某保險(xiǎn)公司向夏某賠付保險(xiǎn)金200001.09元。

某保險(xiǎn)公司不服，提出上訴，二審維持原判。

保險(xiǎn)事業(yè)兼具營(yíng)利性和公益性，投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定，在平等的基礎(chǔ)上履行合同義務(wù)并享有合同權(quán)利。保險(xiǎn)公司以小夏進(jìn)行的矯正手術(shù)屬于保險(xiǎn)條款中約定的免賠情形為由拒賠，保險(xiǎn)公司提供的格式條款系其單方擬定，被保險(xiǎn)人處于弱勢(shì)地位，在約定不明確且有多種解釋的情形下，應(yīng)作出對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋。

該條款約定的“矯形手術(shù)”應(yīng)理解為整形美容性質(zhì)的非必要的矯形手術(shù)（比如隆鼻、矯正Ο形腿等），而小夏進(jìn)行的矯正手術(shù)屬于醫(yī)療性質(zhì)的必要的治療措施，不予治療將直接影響其身體和生命健康，不應(yīng)理解為保險(xiǎn)條款約定的責(zé)任免除情形。故小夏的脊柱側(cè)彎治療不屬于該條款中約定的應(yīng)予免賠的“矯形手術(shù)”，其應(yīng)當(dāng)按照合同約定對(duì)原告進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，讓投保人和被保險(xiǎn)人獲得購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)玫降挠行ПＵ稀?/p>

來(lái)源：湘陰縣人民法院