保險(xiǎn)公司接到保險(xiǎn)事故報(bào)險(xiǎn)電話后，未盡職調(diào)查，僅以電話回訪無(wú)人接聽(tīng)為由，認(rèn)為被保險(xiǎn)人身故原因不明而拒賠，訴訟過(guò)程中仍堅(jiān)持抗辯拒賠？如皋法院審理的這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，判決保險(xiǎn)公司全額向被保險(xiǎn)人近親屬支付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司不服并上訴。8月3日，記者獲悉，近日，二審法院作出判決：駁回上訴，維持原判。
2021年3月4日，甲公司為包含陳某在內(nèi)的7506人在被告保險(xiǎn)公司處投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2021年3月5日至2022年3月4日，保障項(xiàng)目為意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元，保險(xiǎn)條款中約定：意外傷害，指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2022年1月12日，陳某起床上廁所時(shí)意外摔倒，近中午時(shí)分被家人發(fā)現(xiàn)后立即求助120，120到場(chǎng)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)陳某已身亡，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)照片顯示陳某躺在地上、褲子不整、頭部受傷流血。事故發(fā)生當(dāng)日，案涉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人張某即趕至現(xiàn)場(chǎng)，并向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)告知人已死亡。保險(xiǎn)公司內(nèi)部信息記載接到報(bào)險(xiǎn)電話時(shí)間為2022年1月12日13:46:33，處理信息一欄僅勾選第一現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案，損失信息記載為1人傷、0人亡，特殊處理中記載為注銷案件，注銷原因?yàn)橹貜?fù)報(bào)案，留言列表一欄記載為2022年1月12日17:00多次撥打電話無(wú)人接聽(tīng)，但保險(xiǎn)公司并未至現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、亦未告知陳某近親屬需進(jìn)行尸檢。2022年1月19日，陳某近親屬將陳某送至殯儀館火化。此后，陳某近親屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但被拒賠，陳某近親屬遂向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金200000元。審理中，保險(xiǎn)公司以陳某死亡原因不明、無(wú)法確定系意外傷害導(dǎo)致死亡為由抗辯拒賠。
如皋法院經(jīng)審理后認(rèn)為，根據(jù)陳某發(fā)生事故當(dāng)天的現(xiàn)場(chǎng)照片顯示，陳某頭部受傷流血，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)中亦載明死亡原因?yàn)?ldquo;腦損傷”，結(jié)合案涉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人張某的陳述，能夠認(rèn)定陳某發(fā)生的事故符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害釋義，屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，在接到報(bào)險(xiǎn)電話后，不僅未能及時(shí)至事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)，在此后長(zhǎng)達(dá)數(shù)天時(shí)間內(nèi)既未對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，又未向陳某近親屬告知需要尸檢以明確身故原因，僅憑其內(nèi)部系統(tǒng)記載撥打電話無(wú)人接聽(tīng)的情況，不能免除其作為保險(xiǎn)人應(yīng)積極履行調(diào)查事故原因的義務(wù)。保險(xiǎn)公司未能依法、依約履行自身義務(wù)行為的后果應(yīng)由其自行承擔(dān)，其抗辯拒賠不能成立。據(jù)此，判決保險(xiǎn)公司給付陳某近親屬保險(xiǎn)金200000元。
保險(xiǎn)公司不服該判決，提起上訴，南通市中級(jí)人民法院判決：駁回上訴，維持原判。
法官提醒
保險(xiǎn)法第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。”
由此，作為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后負(fù)有及時(shí)通知并配合保險(xiǎn)人調(diào)查的義務(wù)；保險(xiǎn)公司作為專業(yè)從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)人，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查以確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等，不僅是其權(quán)利，同時(shí)也是其應(yīng)履行的義務(wù)。保險(xiǎn)合同當(dāng)事人均應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，全面履行自己的義務(wù)，以切實(shí)維護(hù)各方當(dāng)事人的合法權(quán)益。
?。ā读憔嚯x》記者/胡艷 通訊員/南法軒 編輯/徐瑋琪）
公安備案號(hào)：32010202010067