8月2日，中國人民大學(xué)中國保險(xiǎn)研究所、中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系發(fā)布《中國保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）?！秷?bào)告》顯示，近幾年我國保險(xiǎn)公司賠付金額呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升趨勢，理賠服務(wù)體驗(yàn)也持續(xù)優(yōu)化，保險(xiǎn)公司理賠平均數(shù)字化率接近90%。

　　“理賠服務(wù)依舊存在用戶認(rèn)知門檻高、理賠流程復(fù)雜、理賠標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)的痛點(diǎn)?！薄秷?bào)告》認(rèn)為，保險(xiǎn)理賠服務(wù)應(yīng)該借助智能科技尋求流程簡化和時(shí)效保障，進(jìn)一步提升體驗(yàn)。同時(shí)，螞蟻?！鞍残馁r”、平安健康險(xiǎn)“出院三日賠”憑借突破性的理賠體驗(yàn)，共同入選高質(zhì)量服務(wù)案例。

　　保險(xiǎn)公司賠付金額穩(wěn)步上升，理賠平均數(shù)字化率近90%

　　理賠是保險(xiǎn)基本職能實(shí)現(xiàn)的集中體現(xiàn)，也事關(guān)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的口碑和形象。

　　CSMAR數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，我國保險(xiǎn)公司賠款及給付金額在2011年至2021年整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步上升趨勢，總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至15608.64億元。整體來看，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的理賠額在大多數(shù)年份都高于人壽保險(xiǎn)公司。

　　如果從賠付增長率的變化來看，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的增長率相對穩(wěn)定，大致在10%到20%之間浮動(dòng)；而人壽保險(xiǎn)公司賠付增長率的波動(dòng)相對較大，增長率最高時(shí)達(dá)到46%（2013年），而最低時(shí)為-4%（2019年）。

　　如果分險(xiǎn)種來看，2021年占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的總賠付額比例最高的險(xiǎn)種是機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)，達(dá)到了72%，其余險(xiǎn)種的賠付占比均在10%及以下。人壽保險(xiǎn)公司中壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)的賠付額比例分別為52%和46%，人身意外傷害險(xiǎn)占比為2%。

　　《報(bào)告》也指出，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的興起，保險(xiǎn)理賠的生態(tài)也發(fā)生了較大變化，數(shù)字化手段融入進(jìn)保險(xiǎn)理賠工作中，助力保險(xiǎn)理賠效率得到很大提升，用戶體驗(yàn)得到升級。

　　而根據(jù)中國社會(huì)科學(xué)院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)創(chuàng)新報(bào)告》的統(tǒng)計(jì)：28家人身險(xiǎn)或健康險(xiǎn)公司2022年理賠年報(bào)公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險(xiǎn)公司的線上化率超過90%，最高達(dá)99.91%。

　　理賠服務(wù)仍存在痛點(diǎn)，如何破解行業(yè)難題？

　　“理賠服務(wù)的體驗(yàn)痛點(diǎn)依然存在，”《報(bào)告》也從投保人、保險(xiǎn)公司以及行業(yè)及外部環(huán)境分析了“理賠難”的原因。

　　投保人方面，由于理賠條款晦澀難懂，理解門檻高，投保人投保時(shí)未充分理解條款、投保人對保險(xiǎn)公司期望過高、投保人無意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)都是導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠糾紛的原因。

　　保險(xiǎn)公司方面，由于保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)、理賠工作發(fā)展不到位、利益指標(biāo)驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拖賠、保險(xiǎn)公司存在惜賠現(xiàn)象等原因，造成理賠服務(wù)跟不上保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展。

　　行業(yè)及外部環(huán)境方面，相關(guān)法律制度需要更加健全、社會(huì)上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、用戶側(cè)不同險(xiǎn)種的理賠標(biāo)準(zhǔn)缺乏等原因，也在一定程度造成理賠難。

　　針對保險(xiǎn)理賠中的痛點(diǎn)和問題，許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都在積極尋求對策，探索高質(zhì)量理賠服務(wù)模式，努力提升客戶理賠體驗(yàn)，帶動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)理賠服務(wù)升級?！秷?bào)告》指出，平安健康險(xiǎn)就醫(yī)理賠一體化新模式和螞蟻?！鞍残馁r”數(shù)字化理賠模式是比較典型的兩種模式。

　　以螞蟻?！鞍残馁r”為例，為了讓用戶清楚理賠規(guī)則，其先后上線了“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務(wù)工具，讓用戶在就診時(shí)就能實(shí)時(shí)查詢保險(xiǎn)產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍?！凹膊〔椴椤惫δ芤咽珍?萬多種疾病，能自動(dòng)解答80%以上用戶疑問。

　　在提升理賠流程效率上，“安心賠”還應(yīng)用AI智能技術(shù)，實(shí)時(shí)輔導(dǎo)用戶在線申請。數(shù)據(jù)顯示，在理賠材料比較復(fù)雜的住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)上，“安心賠”服務(wù)的用戶理賠材料“一次交對率”為87%。

　　另外，螞蟻?！鞍残馁r”根據(jù)不同險(xiǎn)種承諾了對應(yīng)合理的理賠時(shí)效，例如，門診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

　　為了讓好理賠服務(wù)有可衡量的標(biāo)準(zhǔn)，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財(cái)險(xiǎn)等15家保險(xiǎn)公司共同探討了“好理賠”的四個(gè)可量化指標(biāo)，包括理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請的便利程度；理賠材料齊全到結(jié)案時(shí)效，讓理賠審核時(shí)效透明化有保障；關(guān)注平臺(tái)理賠糾紛率，切實(shí)做到應(yīng)賠盡賠；重視結(jié)案滿意度，來持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品和服務(wù)。

　　“在過去，行業(yè)已經(jīng)擁有一套完善的針對保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營的衡量指標(biāo)，但缺乏從消費(fèi)者角度判斷理賠服務(wù)水平的一套客觀的、透明的衡量指標(biāo)?！敝袊嗣翊髮W(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任、中國保險(xiǎn)研究所所長魏麗認(rèn)為，此次倡議在一定程度上填補(bǔ)了這部分空白，讓好理賠服務(wù)有了量化的衡量指標(biāo)和努力方向。

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責(zé)任編輯：宋源珺