工人施工中不慎割傷，緊急送醫(yī)救治后申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司卻稱按保險(xiǎn)合同約定，在非約定醫(yī)院就診，不予理賠。
特殊情況下被保險(xiǎn)人一定受定點(diǎn)醫(yī)院保險(xiǎn)條款約束嗎？保險(xiǎn)公司是否有權(quán)拒賠？
案情回顧
小余是某電梯公司的工人，在某工地從事電梯安裝工作。2021年7月的一天，小余在安裝電梯時(shí)不慎將角磨機(jī)脫手，飛速旋轉(zhuǎn)的砂輪瞬間就割傷了小余的右手，頓時(shí)鮮血直流。工友見狀立即撥打120急救電話，救護(hù)車將小余緊急送至某醫(yī)院進(jìn)行救治。
事后根據(jù)醫(yī)院病歷記載，小余于40分鐘前在工地干活時(shí)，右手被割傷，出血約200毫升，肌腱、骨間背動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等都受到損傷。
電梯公司為小余墊付了醫(yī)療費(fèi)用等后，根據(jù)其購(gòu)買的雇主責(zé)任險(xiǎn)向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司稱小余就診的醫(yī)院不符合保險(xiǎn)合同中傷者“應(yīng)當(dāng)在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”的約定，故不予理賠。
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一審法院經(jīng)審理認(rèn)定，事故發(fā)生時(shí)小余從事電梯安裝維修工作，符合保單約定的承保職業(yè)類別，屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，判決保險(xiǎn)公司向電梯公司支付保險(xiǎn)金15萬余元，保險(xiǎn)公司不服上訴至上海金融法院。
上海金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，小余受傷后，動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等均出現(xiàn)了損傷，且出血量達(dá)200毫升，事故發(fā)生后40分鐘左右由120救護(hù)車送至某醫(yī)院，從損傷情況、送醫(yī)時(shí)間及送醫(yī)方式分析，本案保險(xiǎn)事故符合通常理解的緊急情況必須立即就醫(yī)的情形，不受保險(xiǎn)合同中指定定點(diǎn)醫(yī)院條款的約束，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向電梯公司進(jìn)行理賠，最終駁回上訴，維持原判。
法官心語
一、一般情況下 ，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定履行合同義務(wù)
案涉保險(xiǎn)合同中明確約定，在一般情況下，受傷雇員應(yīng)當(dāng)在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。保險(xiǎn)人通過約定指定定點(diǎn)醫(yī)院保險(xiǎn)條款，有助于減少誠(chéng)信風(fēng)險(xiǎn)，避免被保險(xiǎn)人與不正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通損害保險(xiǎn)人的利益。因此，沒有特殊情況下，受傷雇員應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，選擇符合合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、特殊情況下，被保險(xiǎn)人不受指定定點(diǎn)醫(yī)院保險(xiǎn)條款約束
《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第20條規(guī)定：保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。因此，無論保險(xiǎn)合同中的指定定點(diǎn)醫(yī)院條款是否約定了特殊情形，在情況緊急必須立即送醫(yī)的情況下，被保險(xiǎn)人都可以不受該條款的約束。
三、涉及人民群眾生命健康權(quán)益的，應(yīng)秉持人民至上、生命至上的理念
在具體案件進(jìn)行判斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)從有利于傷者及時(shí)救治，保障生命健康權(quán)的角度，綜合傷情嚴(yán)重程度、送醫(yī)時(shí)間、送醫(yī)方式等情況從常理進(jìn)行分析判斷。
本案中，從傷情分析，傷者小余是因角磨機(jī)脫手意外受傷，手部靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)等均遭受了損害，且有大量出血，符合人們通常理解的緊急情況。其次，從送醫(yī)方式分析，傷者小余是通過撥打120急救電話，由救護(hù)車被送至醫(yī)院就診。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《院前醫(yī)療急救管理辦法》第23條規(guī)定，急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。急救人員根據(jù)專業(yè)判斷，將小余送至案涉醫(yī)院，在此過程中，小余并未作出主觀選擇，也未存在任何過錯(cuò)。
點(diǎn)評(píng)
上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院特聘教授韓長(zhǎng)印表示，本案中涉及的“指定定點(diǎn)醫(yī)院條款”是保險(xiǎn)公司為了防范保險(xiǎn)欺詐而規(guī)定的特殊條款，通過指定定點(diǎn)醫(yī)院，可以有效控制過度醫(yī)療等風(fēng)險(xiǎn)，減少保險(xiǎn)欺詐行為。但考慮到一些緊急情況下，被保險(xiǎn)人可能無法到指定醫(yī)院就醫(yī)，故保險(xiǎn)法司法解釋（三）中增加了例外條款，如本案中涉及的傷者因情況緊急必須立即就醫(yī)的情形，這種情形下即使被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院之外就醫(yī)，保險(xiǎn)公司仍需賠付。人民法院的裁判體現(xiàn)了人民至上、生命至上的理念和價(jià)值取向。
法條鏈接
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》 第二十條
保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。
（原標(biāo)題為《沒在“指定醫(yī)院”就醫(yī)，被保險(xiǎn)公司拒賠了？》）