買了保險(xiǎn)后生病

卻因?yàn)闆](méi)有選擇

合同規(guī)定的方式進(jìn)行治療

遭到保險(xiǎn)公司拒賠

遇到這種情況

該怎么辦

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01

案情簡(jiǎn)介

2020年起，單先生連續(xù)通過(guò)線上方式投保了某保險(xiǎn)公司的“百萬(wàn)醫(yī)療”保險(xiǎn)，約定對(duì)主動(dòng)脈瘤在內(nèi)的100種特定疾病最高賠償200萬(wàn)元。

2021年6月，單先生被診斷為“腹主動(dòng)脈瘤”。住院期間，單先生進(jìn)行了腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，該手術(shù)并非經(jīng)開(kāi)胸或開(kāi)腹實(shí)施，僅在右側(cè)腹股溝切口，是創(chuàng)傷更小、愈后更好的微創(chuàng)手術(shù)。

出院后的單先生向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，公司卻以“本次手術(shù)不屬于保險(xiǎn)合同約定的手術(shù)方式”為由拒絕理賠。單先生遂將某保險(xiǎn)公司訴至法院，要求其承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，支付保險(xiǎn)賠償款。

某保險(xiǎn)公司辯稱，單先生投保的“百萬(wàn)醫(yī)療”保險(xiǎn)中載明的主動(dòng)脈手術(shù)定義為“實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或者開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管”。就診記錄顯示，單先生所做的手術(shù)并未開(kāi)胸或開(kāi)腹，不屬于保險(xiǎn)條款約定的手術(shù)，不符合合同約定的理賠條件，因此保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償。

02

法院審理

深圳市寶安區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)責(zé)任范疇的嚴(yán)重疾病概念是指對(duì)某種疾病在醫(yī)學(xué)上處于何種程度的描述或醫(yī)學(xué)上通過(guò)何種方式以確認(rèn)某種疾病的發(fā)病程度，系對(duì)疾病嚴(yán)重程度的描述或解釋。

涉案保險(xiǎn)合同中關(guān)于“實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管”的內(nèi)容顯然不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)于疾病治療方式的限制，排除了被保險(xiǎn)人享有的對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，在患有重大疾病時(shí)，往往會(huì)結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式，從而使自己得到有效治療，而不會(huì)想到為確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的治療方式。保險(xiǎn)人以限定治療方式來(lái)限制單先生獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。

綜上，寶安區(qū)法院作出判決，某保險(xiǎn)公司按照合同約定向單先生支付理賠金6萬(wàn)余元。

一審宣判后，某保險(xiǎn)公司不服判決結(jié)果，提起上訴。2023年4月，深圳市中級(jí)人民法院依法駁回上訴，維持原判。該案判決已生效。

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03

法官說(shuō)法

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多原來(lái)需要開(kāi)胸或開(kāi)腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。而重大疾病的保險(xiǎn)期間往往是長(zhǎng)期甚至終身，因此，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的治療方式來(lái)限定被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。保險(xiǎn)公司不能因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人沒(méi)有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。

法官提醒，對(duì)于保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)條款的解釋應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人為本，符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀需求，尊重被保險(xiǎn)人選擇合理醫(yī)療的權(quán)利。此外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)跟隨醫(yī)學(xué)發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善保險(xiǎn)條款和理賠標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為被保險(xiǎn)人提供周全、合理、便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。

投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

一是理性分析自身狀況，根據(jù)個(gè)人實(shí)際需求選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品；

二是在簽訂保險(xiǎn)合同前，應(yīng)認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款，著重關(guān)注投保條件、保障范圍、產(chǎn)品收益和免責(zé)條款等；

三是在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)，客觀填寫健康狀況問(wèn)卷、投保單。

04

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第十九條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：

（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；

（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的

原標(biāo)題：《如何規(guī)避：以“本次手術(shù)不屬于保險(xiǎn)合同約定的手術(shù)方式”拒賠》

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