原標(biāo)題：保險(xiǎn)不一定“保險(xiǎn)” 遇理賠難問題如何維權(quán)？

都說保險(xiǎn)易買難賠，相信很多已經(jīng)購買保險(xiǎn)或即將購買保險(xiǎn)的人都有這樣的擔(dān)憂。那保險(xiǎn)到底買不買?該怎么買?理賠不了該怎么辦呢?

2020年7月，小林的母親王某作為投保人，在A保險(xiǎn)公司昆明支公司(以下簡稱A保險(xiǎn)公司)購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，合同顯示被保險(xiǎn)人為小林。

承保期間，小林生病住院。經(jīng)醫(yī)院診斷，小林患腎病綜合征腎炎型，重癥肺炎，有混合性休克癥狀，同時(shí)被診斷為急性腎功能損傷二期和腦功能障礙等。

出院后，小林的母親王某向A保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，理賠類型為重大疾病?？勺屚跄硾]有想到的是，保險(xiǎn)公司以不構(gòu)成理賠條件為由，拒絕賠付。

在多次溝通協(xié)調(diào)無果后，王某遂起訴至昆明市盤龍區(qū)人民法院，要求A保險(xiǎn)公司賠付重大疾病保險(xiǎn)金30萬元。

庭審中，王某表示，當(dāng)初購買保險(xiǎn)時(shí)為的是有一份保障，可沒想到小林所患疾病明明符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的重大疾病，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠。

保險(xiǎn)公司則稱，雖然出院診斷書上顯示小林的癥狀為“重癥肺炎”“混合性休克”等，但保險(xiǎn)合同內(nèi)應(yīng)當(dāng)理賠的重大疾病是：危重型急性肺炎，指由于各種病原微生物感染引起的急性肺炎，并滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)出現(xiàn)呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療;(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物;(3)合并其他器官功能衰竭且已經(jīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房ICU治療。小林所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定范圍，所以不予賠償。

本案的爭議焦點(diǎn)在于，小林是否符合人身保險(xiǎn)合同理賠條件中患有案涉合同重疾險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)理賠的重大疾病。

經(jīng)審理，法院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定，提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行提示說明義務(wù)，保險(xiǎn)人未就此進(jìn)行充分提示說明的，該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。

本案保險(xiǎn)合同中的重大疾病條款屬于格式合同，是被告為了重復(fù)使用預(yù)先擬定且在訂立合同時(shí)未與原告進(jìn)行協(xié)商的條款。本案中小林患有重癥肺炎且出現(xiàn)了混合型休克癥狀。而被告未就原告患有的重癥肺炎及混合型休克，是否符合合同預(yù)先擬定的重大疾病中的滿足膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物條件的危重型急性肺炎相關(guān)條款進(jìn)行舉證，也未事先就該條款向原告履行告知或提示說明義務(wù)。

綜上，法院判決A保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金30萬元。現(xiàn)被告已賠償完畢。

法官提醒

保險(xiǎn)不同于其他商品。尤其是涉及人身保險(xiǎn)合同糾紛案時(shí)，投保人所患疾病是否屬于保險(xiǎn)條款約定賠付范圍往往是雙方爭議的焦點(diǎn)。

對(duì)于投保人，在購買相關(guān)保險(xiǎn)前應(yīng)該詳細(xì)了解投保險(xiǎn)種、保障范圍，做到審慎選擇，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)要仔細(xì)閱讀核準(zhǔn)合同中的重點(diǎn)條款、投保須知、免責(zé)事項(xiàng)等內(nèi)容，對(duì)不明白的內(nèi)容要向保險(xiǎn)銷售人員了解清楚，同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知保險(xiǎn)公司自己的健康狀況等。當(dāng)投保人面臨合法權(quán)益難以保障的理賠障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意留存證據(jù)，并運(yùn)用法律武器維護(hù)個(gè)人權(quán)益。

對(duì)于保險(xiǎn)公司，在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人詳細(xì)告知合同條款、免責(zé)事由等，并尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不能避重就輕選擇性告知。

本報(bào)記者 肖思宇（記者 肖思宇）