在女兒兩歲的時候，他們?yōu)楹⒆淤I了重疾險，但當(dāng)孩子不幸患上糖尿病后，理賠卻成了問題。
讓家長難以理解的是：醫(yī)生說心率失常就不是糖尿病并發(fā)癥，那保險條款約定的“裝起搏器”豈不成了空頭支票？而同樣的糖尿病理賠，各地法院判決也不盡相同。
7歲的小花在接受治療
不幸：
女童6歲患糖尿病，每月治療花費1300元
小花（化名）今年7歲，家住河北邢臺市信都區(qū)。本是天真爛漫的年齡，卻不幸患上了糖尿病。
6月25日，小花的媽媽告訴華商報大風(fēng)新聞記者，孩子出生后，想著給孩子有個保障，經(jīng)朋友介紹到天安人壽咨詢。業(yè)務(wù)員告訴他們，重疾險保的很全面，包多少種重疾還有多少種輕癥還有意外，孩子老了還可以轉(zhuǎn)養(yǎng)老保險，還可以理財。想著保的這么全面，就在2017年1月2日買了一份天安人壽重疾險，每年交費2340元，至今交了6年保費了。
天有不測風(fēng)云，2021年4月份，小花被邢臺市第五醫(yī)院確診為1型糖尿病，住院半個月，花費了六七千元，醫(yī)生說I型糖尿病無法治愈，要終生依賴胰島素注射。
小花的媽媽哭訴，孩子需要嚴(yán)格控制飲食，每天打四針胰島素來穩(wěn)定血糖，花費需1300多元不說，還擔(dān)心將來會有糖尿病并發(fā)癥。
索賠：
保險公司拒賠，患兒一家陷困境
小花的媽媽介紹，本想著當(dāng)年為孩子買了一份保險，能夠緩和一下家庭負(fù)擔(dān)，還能承擔(dān)一部分孩子的醫(yī)藥費用。然而沒想到的是，保險公司拒賠。理由是小花沒有接受下列治療：因嚴(yán)重心律失常植入心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除一趾或多趾。
小花的媽媽說，合同上明明寫的是因需要接受下列治療，而不是必須接受下列治療，既然因需要接受下列治療，肯定是因醫(yī)生要求，需要或不需要接受下列手術(shù)，而不是保險公司決定患者必需接受的治療。
實在沒有辦法，小花家人將天安人壽保險公司起訴到邢臺市信都區(qū)人民法院，法院判小花敗訴。理由是合同寫著：因嚴(yán)重心律失常植入心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除一趾或多趾。而小花沒有達(dá)到這兩個條件。
小花的家人向華商報大風(fēng)新聞記者提供一份河北省邢臺市信都區(qū)人民法院民事判決書，（2021）冀0503民初6257號顯示：小花家長提出，作為投保人為不滿兩周歲的女兒小花投?！短彀踩藟鄹郊蛹闃浣K身重大疾病保險》，保險金30萬元，合同生效時間為2017年1月2日。后按合同約定每年按時交納保費。2021年4月，原告被邢臺市第五醫(yī)院診斷為 I 型糖尿病，終身依賴外源性胰島素維持，屬于保險合同約定的“重大疾病”。原告被診斷為 I 型糖尿病后，小花提出理賠申請，2021年11月5日保險公司作出《不予受理通知書》，拒絕原告理賠申請。為維護(hù)其合法權(quán)益，向法院提起訴訟，請求依法支持其訴訟請求。
官司前后，保險合同里關(guān)于一型糖尿病的條款，有爭議的“因需要”被取消
天安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司辯稱，保險合同5.7.37約定，被確診為 I 型糖尿病的被保險人必須滿足以下兩個條件才認(rèn)定為重癥理賠范圍，即：1、已經(jīng)持續(xù)性地接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上；2、因需要已經(jīng)接受了下列治療：(1）因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器，(2）因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。小花患有 I 型糖尿病的確診病例及住院病例，并沒有提供被保險人因病需要植入了心臟起搏器或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾的相關(guān)病例情況。因此，根據(jù)保險條款及法律規(guī)定，被保險人小花不屬于合同約定的保險理賠范疇。原告訴求的30萬元保險理賠款無事實及法律依據(jù)，應(yīng)依法駁回其訴訟請求。
最終法院駁回小花家人的申訴。隨后小花家人提出上訴，法院二審維持了原判。
6月25日，華商報大風(fēng)新聞記者聯(lián)系到當(dāng)時辦理保險的業(yè)務(wù)的李某，她介紹，當(dāng)時小花的業(yè)務(wù)的確是她辦理的，但在索賠方面不是她們業(yè)務(wù)員能決定的，保險公司有專門的人員負(fù)責(zé)。后來小花家的官司輸了，她也沒有辦法，再后來她就辭職不干了。
焦點：
糖尿病出險，
未裝心臟起搏器、未切腳趾就拒賠是否合理？
小花媽媽介紹，事后，他們專門問了孩子的主治醫(yī)生，主治醫(yī)生也給他們發(fā)了一份材料和醫(yī)生內(nèi)部的治療指南，心率失常裝心臟起搏器就沒在糖尿病的并發(fā)癥里面，換句話就是心率失常就不屬于糖尿病的并發(fā)癥，這輩子到死都不會發(fā)生類似情況。的確很難用安裝心率失常裝心臟起搏器來衡量糖尿病。
小花的媽媽向華商報大風(fēng)新聞記者提供一份保險公司此款章節(jié)顯示，她們打官司前有“因需要”字樣，而現(xiàn)在“因需要”字樣沒有了，也就是因為這三個字，小花一家才輸了官司。既然保險公司贏得了官司，為何突然把“因需要”這三字取消？
同時小花的父母還提供類似案例，福建省南平市法院和內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市法院兩份判決書。
在針對保險公司主張患的I型糖尿病需同時滿足兩項條件，即“（1）已經(jīng)持續(xù)性的接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上；（2）因需要已經(jīng)接受列下列治療：因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。”關(guān)鍵表述中。法院給出的結(jié)論是：保險公司的上述條款的規(guī)定既不符合一般人對該類重大疾病的通常理解，也不符合具體治療方式是由醫(yī)生根據(jù)實際病情和醫(yī)療手段的發(fā)展決定的實際情況。上訴人所患I型糖尿病，并糖尿病酮癥酸中毒，認(rèn)定為符合合同約定的“重大疾病”，符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易為社會公眾所接受；有利于保護(hù)投保人的合法權(quán)益，避免出現(xiàn)道德風(fēng)險；有利于督促保險公司履行社會責(zé)任，維護(hù)友善、互助的社會良俗。
中國保監(jiān)會《健康保險管理辦法》第二十一條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確認(rèn)疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！辈∏橐呀?jīng)醫(yī)院診斷為I型糖尿病，其病癥符合一般人對該類重大疾病的通常理解，故保險公司辯稱上訴人的疾病不屬于理賠范圍的意見法院沒有采信。
為何同樣的病例，同樣的法律，不同地區(qū)為何判決的結(jié)果不一樣呢？6月25日，小花的家長提供了一份他們與該案件法官，河北省邢臺市信都區(qū)法院尹某的一段對話錄音。尹法官在電話里稱，保險這塊特別專業(yè)，他這方面經(jīng)驗少一些，也沒注意到合同里有“因需要”，一下看到三十萬那么多錢，還是保守了一點，希望通過二審時，再讓中院法官來把一個關(guān)。小花的家長提出，為何同樣的案例，使用同樣的法律，判決的結(jié)果為何完全不一樣呢？尹法官沒有正面答復(fù)。
6月28日，小花的母親向華商報大風(fēng)新聞記者介紹，因為法院的判決，她們應(yīng)得的賠付未果，給她們家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)天，她再次來到法院，尹法官還有他們法院其他同事答復(fù)，針對此案，近期準(zhǔn)備到保險公司去一趟。
連續(xù)幾天，記者多次撥打尹法官手機(jī)，均無人接聽。
律師：
保險是“抵御風(fēng)險”，不能把條款變成文字游戲
陜西締伍律師事務(wù)所律師苗長青介紹，如果糖尿病I型屬于保險合同約定的大病范圍，保險公司就應(yīng)當(dāng)予以賠付。而不應(yīng)當(dāng)以是否發(fā)生安裝起搏器或手氣切除一趾或多趾為前提。即使發(fā)生爭議，也應(yīng)當(dāng)作出對投保人有利的解釋。尤其是如果安裝起搏器或手術(shù)切除是糖尿病無需發(fā)生的，保險公司在合同中以不會發(fā)生的情況作為限制性約定，是一種欺詐行為。因此，無論合同是否有對糖尿病I型的賠付作出限制性約定，保險公司都應(yīng)當(dāng)按信用原則，對投保人予以賠付。
苗長青特別強(qiáng)調(diào)，按照我國《保險法》規(guī)定，對格式條款的理解發(fā)生爭議時，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。如果每個遭遇重疾理賠的情景都需要一一對應(yīng)條款的約定進(jìn)行格式化滿足，那么保險也就失去了“抵御風(fēng)險”的初衷，變成了一場文字游戲和爭議對賭。
華商報大風(fēng)新聞記者 魏光敬 編輯 董琳 高菲
原標(biāo)題：《7歲女童患糖尿病出險，保險公司以未裝心臟起搏器、未切腳趾為由拒賠……律師→》