人身保險的投保人在購買保險時往往會遇到很多問題，比如：究竟誰有資格投保？投保時應(yīng)當(dāng)如何履行如實告知義務(wù)？投保時認(rèn)為的保險范圍和理賠時保險公司主張的保險范圍不一致如何解決？保險合同等待期內(nèi)發(fā)病遭拒賠如何應(yīng)對？長期人身險交費中斷了怎么辦？今天，對人們?nèi)粘Ｔ谕侗７矫嬗龅降摹耙呻y雜癥”，北京金融法院立案庭林昱彤從五個真實發(fā)生的案例入手，給大家分享一些投保小經(jīng)驗。

　　【案例一】

　　投保人對被保險人不具有保險利益保險合同有效嗎？

　　【基本案情】

　　2013年，甲某為繼父乙某在保險公司投保防癌疾病醫(yī)療險，甲某作為投保人以及身故受益人、乙某作為被保險人在《電子投保確認(rèn)書》上簽名，到保險事故發(fā)生時甲某已繳納兩年的保費。乙某曾于2011年被診斷患有肝膽方面的疾病，但甲某并未告知保險公司。2014年，乙某因肝膽疾病住院治療，后因病去世。2015年，甲某向保險公司申請理賠，幾日后乙某的親生兒子丙某也向保險公司提出理賠申請，保險公司以投保人未履行如實告知義務(wù)為由，向丙某作出解除合同并不予理賠的通知書。

　　【法院裁判】

　　法院經(jīng)審理查明，甲某的母親與乙某結(jié)婚時甲某已成年，雖甲某未提供證據(jù)證明甲某與乙某之間形成了撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系，但甲某為乙某投保時，乙某在《電子投保確認(rèn)書》上簽名，且保險公司亦未提供證據(jù)證明該簽名并非乙某本人簽字，可以認(rèn)定甲某為乙某投保醫(yī)療險的行為經(jīng)過乙某同意，繼而可以認(rèn)定甲某對被保險人乙某具有保險利益，保險合同合法有效。本案中，由于保險公司在知道具有法定解除事由之日起三十日內(nèi)未向保險合同相對人即甲某發(fā)出解除合同的通知，即使甲某在投保時未盡到如實告知義務(wù)，保險合同亦無法解除。雖然保險公司向丙某作出不予理賠通知書，但丙某并非投保人，亦非乙某身故受益人，甲某亦沒有授權(quán)丙某到保險公司辦理理賠事宜，因此保險公司向丙某送達(dá)《理賠通知書》的行為不能起到解除保險合同的效果。且保險合同從成立之日起到受理保險事故時已超過兩年，保險公司依法不得解除合同，應(yīng)當(dāng)向甲某支付保險金。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

　　【法官講法】

　　《中華人民共和國保險法》第十二條規(guī)定：“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益?！北ｋU利益是指投保人或者被保險人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。保險利益關(guān)系體現(xiàn)在兩個方面：一是保險事故發(fā)生，投保人或者被保險人因保險標(biāo)的遭受損失或傷害而受損；二是保險事故未發(fā)生，投保人或者被保險人因保險標(biāo)的的安全而受益。保險利益原則具有遏制賭博行為的發(fā)生、防止道德危險的發(fā)生及確定損失等重要功能。具體來說，首先是允許有血緣或特殊親緣關(guān)系的人之間相互投保，除給自己投保外，一個人可以給自己的配偶、子女、父母投保；其次可以給配偶、子女和父母之外的家庭其他成員或近親屬投保，但前提是這些家庭成員和近親屬要跟投保人之間有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系，有一定血緣關(guān)系或者較為親密。除此之外，考慮到保險具有分散風(fēng)險的社會功能，在特定關(guān)系中也應(yīng)當(dāng)允許投保，比如說雇傭勞動關(guān)系中，雇主可以給雇員投保。最后就是特殊的情況，考慮到尊重人的自由意愿、促進社會經(jīng)濟往來，如果被保險人同意投保人為其投保，這種情況可以視為具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。

　　【案例二】

　　投保人未如實告知內(nèi)容與保險事故無因果關(guān)系保險公司可以拒賠嗎？

　　【基本案情】

　　甲某兒子到保險公司為其父親投保癌癥醫(yī)療險，每年自動續(xù)期。投保前保險公司詢問甲某兒子，甲某當(dāng)前及過往是否患有或被懷疑患有慢性萎縮性胃炎等疾病，甲某兒子均表示未患有。但甲某在投保前半年內(nèi)曾體檢查出患有萎縮性胃炎，甲某兒子并未告知保險公司。在投保三年后，甲某被確診為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤癌變，住院治療后向保險公司申請理賠，保險公司以甲某兒子在投保時違反誠信原則，要求解除保險合同并拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　【法院裁判】

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，雖然甲某兒子并非被保險人本人，不能認(rèn)定甲某兒子在投保時當(dāng)然知曉甲某患病的事實，但投保人在投保時有義務(wù)就被保險人是否存在健康告知的內(nèi)容進行充分了解，在充分了解基礎(chǔ)上如實履行健康告知義務(wù)。甲某兒子在未能確切了解甲某患有相關(guān)疾病的情況下未如實告知，應(yīng)認(rèn)定為因重大過失未能履行如實告知義務(wù)。在此情況下，保險公司有權(quán)解除保險合同，在法定期限內(nèi)發(fā)出保險合同解除通知書符合約定。根據(jù)《保險法》第十六條第五款規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險公司對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償責(zé)任，但需退還保險費。因此因重大過失未如實告知，只有在對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的情況下，保險公司才有權(quán)對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，保險公司未提供證據(jù)證明甲某患有慢性萎縮性胃炎與本次保險事故（胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤癌變）的發(fā)生有因果關(guān)系，因此保險公司仍應(yīng)當(dāng)賠付甲某因本次保險事故發(fā)生產(chǎn)生的損失，支付相應(yīng)的保險金。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

　　【法官講法】

　　在人身保險合同關(guān)系中，投保人遠(yuǎn)比保險人更了解保險標(biāo)的的情況，履行告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)。目前我國采用的是詢問告知主義，即投保人對保險人詢問的問題必須如實告知，而對保險人沒有詢問的問題，投保人沒有告知義務(wù)，不告知不構(gòu)成告知義務(wù)的違反。保險人可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況向投保人提出詢問，投保人就知道的情況如實回答保險人提出的詢問，以便保險人測定危險和厘定保險費率。根據(jù)我國目前的規(guī)定，被詢問的主體只有投保人而沒有被保險人，即如實告知義務(wù)的主體為投保人，當(dāng)投保人與被保險人非同一人時，被保險人無直接告知的義務(wù)。如保險人就相關(guān)事項同時向投保人和被保險人進行詢問，投保人或被保險人只要有一方如實告知的，則應(yīng)視為如實告知義務(wù)已經(jīng)履行。投保人未如實告知的主觀心態(tài)為“故意或重大過失”，其范圍限于保險合同訂立時“明知”，而不包括“應(yīng)知”。投保人明知被保險人的相關(guān)事實，且知道該事實為重大事實而有意不如實告知，應(yīng)認(rèn)定投保人存在故意。如實告知雖然是投保人的義務(wù)，但其范圍是由保險公司確定的。如實告知義務(wù)不是保險公司的測謊儀，而是保險公司依據(jù)其險種和影響該險種下保險事故發(fā)生的事項和因素，對投保人發(fā)問，由投保人回復(fù)。因此，保險公司不能隨意擴大要求投保人告知的范圍，要求投保人提供與其險種沒有關(guān)系的信息。

　　【案例三】

　　保險范圍“買家秀”與“賣家秀”不一致保險公司未盡到提示說明義務(wù)應(yīng)擔(dān)責(zé)

　　【基本案情】

　　甲公司為其員工投保健康險，約定甲公司為投保人，全體員工為主被保險人，員工的配偶為連帶被保險人。保險合同約定，保險項目包括補充住院、門急診醫(yī)療保險、重大疾病保險等。其中，主動脈手術(shù)為實施開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。乙某作為甲公司員工的配偶，在保險期間內(nèi)，突發(fā)胸背部及腹部疼痛住院治療，后接受“胸主動脈支架置入術(shù)+主動脈造影術(shù)”。醫(yī)院為其開具《疾病證明書》，診斷乙某患主動脈夾層（III型）及高血壓病。乙某出院后向保險公司提出理賠申請，保險公司同意給付補充住院醫(yī)療責(zé)任保險金、門急診醫(yī)療責(zé)任保險金，但以未達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)為由拒付重大疾病責(zé)任保險金。

　　【法院裁判】

　　法院經(jīng)審理查明，乙某所患主動脈夾層（III型）疾病屬于主動脈疾病，符合保險合同約定重大疾病的保險責(zé)任范圍。保險合同關(guān)于“患有主動脈疾病需達(dá)到經(jīng)手術(shù)治療的危重程度”的約定系格式條款，對“主動脈手術(shù)”這一非保險術(shù)語所作的解釋應(yīng)符合專業(yè)意義，并且當(dāng)保險人與被保險人有爭議時，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。手術(shù)不論出于專業(yè)意義，還是按照通常理解，均是醫(yī)生對病人身體進行如切除病灶、修復(fù)損傷、移植器官等治療行為。主動脈手術(shù)即是對病損主動脈血管進行切除、置換、修補的治療行為。合同中約定的主動脈手術(shù)為“實施開胸或開腹”進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)，既不符合專業(yè)意義，也不符合通常理解。保險公司以對“主動脈手術(shù)”的限制解釋來排除被保險人在未實施開胸或開腹手術(shù)情況下獲得理賠的權(quán)利，從而免除自身責(zé)任，該條款未作出足以引起投保人注意的提示，這一限制解釋不產(chǎn)生效力。且保險合同僅列明36種重大疾病，并未對每一種重大疾病進行解釋和描述，乙某在行“胸主動脈支架置入術(shù)+主動脈造影術(shù)”時不可能預(yù)見其因未采取特定的手術(shù)方式而導(dǎo)致保險公司拒賠的后果。因此，乙某患病采取的手術(shù)方式屬于保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)當(dāng)依約給付保險金。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

　　【法官講法】

　　人身保險條款通常有很多醫(yī)學(xué)術(shù)語，大部分老百姓都是結(jié)合自己的生活經(jīng)驗進行理解，很容易出現(xiàn)保險范圍“買家秀”與“賣家秀”不一致的情況。這就需要保險公司進行提示說明，尤其是對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。說明義務(wù)有以下特點：一是法定性，即說明義務(wù)是保險人的法定義務(wù)，保險人不得以合同條款等形式予以限制或者免除。二是先合同性，即說明義務(wù)的履行時間是在訂立保險合同之前，在雙方當(dāng)事人對合同磋商的階段。三是主動性，即不以投保人的詢問為條件。采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)主動向投保人說明合同的內(nèi)容?！罢f明”前面還有兩個字就是“提示”，提示是說保險公司要用顯眼的字體、字號、顏色，在格式條款之中把需要重點關(guān)注的內(nèi)容標(biāo)注出來。當(dāng)然，提示義務(wù)也可以是文字性的。提示說明義務(wù)主要體現(xiàn)在免責(zé)條款，這些條款決定了保險公司是否承擔(dān)保險責(zé)任，是否將一些原本應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的劃到免責(zé)事由范圍內(nèi)，因此這些條款是必須要提示并且又明確說明的。

　　【案例四】

　　對等待期條款未履行提示說明義務(wù)發(fā)生事故誰之過？

　　【基本案情】

　　原告甲某在乙保險公司投保重疾險，保險合同約定自合同生效之日起180日后，因非意外的原因在保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)，由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種重大疾病的，保險公司按合同基本保險金額給付首次重大疾病保險金；若被保險人在合同生效之日起180天內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險公司退還投保人已繳納的保費，合同終止。在投保兩個月后，甲某體檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS分類：3類），又經(jīng)過一年時間，甲某被診斷為甲狀腺乳頭狀癌。甲某向保險公司申請理賠，保險公司以甲某在180日等待期內(nèi)查出三類甲狀腺結(jié)節(jié)為由拒絕賠付，并退還投保人已繳納的保費，終止保險合同。

　　【法院裁判】

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，《保險法》規(guī)定，對保險合同中免除自身責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時在投保單上作出足以引起投保人注意的提示，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案保險合同中的等待期顯然屬于免責(zé)條款，保險公司并未在合同中對該條款進行突出顯示，且保險公司亦自認(rèn)投保過程中，未曾對上述等待期條款向投保人進行提示或說明，僅對“已經(jīng)發(fā)生的疾病”進行突出顯示，雖能一定程度引起投保人注意，但該提示顯然不充分，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，保險公司無權(quán)據(jù)此免除保險責(zé)任，故法院判決保險公司繼續(xù)履行合同，并支付相應(yīng)的保險金。一審判決作出后，雙方當(dāng)事人均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。

　　【法官講法】

　　目前，我國《保險法》并未規(guī)定等待期，但是在原銀保監(jiān)會“關(guān)于人身保險的信息披露規(guī)則對保險公司關(guān)于等待期的提示說明義務(wù)”作出規(guī)定。對于重疾險來說，如果是在等待期內(nèi)確診重大疾病，一般是無法獲得賠付的。但疾病是一個漸進的過程，保險公司應(yīng)當(dāng)對存在等待期的險種以及等待期中發(fā)生不同程度的疾病時，會進行怎樣的處理對投保人進行明確告知。雖然關(guān)于等待期條款的提示說明義務(wù)不能嚴(yán)格劃入《保險法》第十七條規(guī)定的范疇內(nèi)，但《民法典》也對合同當(dāng)事人要對重大利害關(guān)系條款進行提示告知作出了明確規(guī)定，為將關(guān)于等待期條款的提示說明義務(wù)納入保險公司提示說明義務(wù)范圍提供基礎(chǔ)。

　　【案例五】

　　投保人未按時交納保費導(dǎo)致合同中止還能申請復(fù)效嗎？

　　【基本案情】

　　2009年3月，甲某為其妻子乙某在保險公司投保了重疾險，甲某按期繳納了第一年和第二年的保費，但在2011年3月未及時繳納第三年保費，經(jīng)保險公司工作人員提醒，甲某在超過保險公司的60日寬限期之后，即2011年6月繳納了第三年保險費及復(fù)效利息。2012年3月繳納第四年保費。2012年5月，乙某被查出患有慢性髓細(xì)胞白血病，2012年6月，乙某向保險公司提出理賠申請。保險公司于2012年7月向甲某作出核定通知，以該保險合同于2011年6月復(fù)效，乙某患病時間在保險合同規(guī)定的復(fù)效觀察期一年內(nèi)，不屬于保險責(zé)任范圍，拒絕支付保險金。

　　【法院裁判】

　　法院經(jīng)審理查明，在保險合同復(fù)效后，被保險人乙某被確診患有白血病。雖然投保人未按時繳納第三年的保費，且超過60日寬限期，此時保險合同處于中止?fàn)顟B(tài)。后投保人在一個月后足額繳納保費及相應(yīng)利息，保險合同應(yīng)當(dāng)于交費當(dāng)日效力恢復(fù)（即復(fù)效）。此時恢復(fù)的是因未及時交費而被中止的保險合同，效力期間應(yīng)當(dāng)是2011年3月至2012年3月，保險公司收取的也是該期間內(nèi)的保險費及延遲交費的利息。至此，投保人對補交費及延時利息的基本義務(wù)已補充履行，保險公司收取該費用后，從公平正義的角度來看，其即無權(quán)通過復(fù)效申請等格式合同手段及難以弄清的復(fù)效時點計算等方式來阻礙投保人行使權(quán)利。因此，2011年6月是保險合同恢復(fù)效力的時間節(jié)點，但恢復(fù)的是2011年3月至2012年3月之間的保險合同，復(fù)效之日應(yīng)當(dāng)從2011年3月計算。法院因此判決保險公司應(yīng)依約履行賠償義務(wù)。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

　　【法官講法】

　　保險實踐中，出于維持保險合同持續(xù)有效性和保護保險消費者權(quán)益考慮，長期人身保險合同中一般都設(shè)置了寬限期條款，即自首次交納保險費以后，每次保險費到期日起60天內(nèi)為寬限期。在此期間交納逾期保險費，不計收利息。如果被保險人在寬限期內(nèi)出險，保險人仍承擔(dān)保險責(zé)任，但給付的保險金應(yīng)扣除應(yīng)交的當(dāng)期保險費。按期足額繳納保費是投保人的義務(wù)，投保人未及時繳納保險費的，合同處于中止?fàn)顟B(tài)，在兩年之內(nèi)足額繳保費，同時向保險公司提出合同復(fù)效申請可以申請恢復(fù)合同效力。只有一種特殊情況，復(fù)效申請無法獲得支持，即在合同處于中止?fàn)顟B(tài)的兩年內(nèi)，被保險人的身體狀況發(fā)生了巨大變化。此外，被恢復(fù)的保險合同，其效力期間應(yīng)當(dāng)從原合同中止之日起連續(xù)計算，而非從補交保險費之日起重新計算。

　　文/林昱彤（北京金融法院立案庭）

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責(zé)任編輯：張文