半島全媒體記者　尹彥鑫

保險格式條款繁雜難懂,日常生活中不少市民因為沒有“吃透”晦澀難懂的保險條款,需要理賠時遭到保險公司拒賠。面對保險公司“言之鑿鑿”的拒賠原因,一些市民無奈認栽,但也有不少市民選擇通過拿起法律武器與保險公司對簿公堂。近日,裁判文書網(wǎng)公布的一則李滄法院審理的民事案件將投保人與保險公司之間的理賠糾紛公之于眾。記者隨后梳理裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn),保險公司五花八門的拒賠理由并不鮮見。

手術名稱較真

保險公司的拒賠合法嗎?

2019年12月8日,島城市民景某某作為投保人購買《人保健康鑫享如意重大疾病保險合同》1份,合同成立日2019年12月8日,合同生效日2019年12月9日,基本保險金額50萬元,保險期間至70周歲,繳費年期30年,年繳保險費為2850元。保險條款約定,在等待期后經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同約定的重大疾病(不論一種或多種),公司按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金,同時本合同效力終止。

購買保險且連續(xù)繳納了幾期之后,2022年4月景某某因身體不適前往醫(yī)院住院治療,診斷為膽總管囊腫等重大疾病,進行了膽道重建手術,手術記錄顯示:手術名稱為腹腔鏡下膽管囊腫切除+膽囊切除+膽腸Roux-en-Y吻合術。景某某及時按照被告要求提交了理賠材料后,被保險公司告知未達到給付條件,遭到拒賠。

認為保險公司的拒賠明顯不合理,景某某一紙訴狀將保險公司訴至李滄法院。在法庭上,景某某一方表示,被保險人所患疾病和手術完全符合膽道重建醫(yī)學標準,按原、被告雙方涉案保險合同條款規(guī)定,被告應按合同向原告支付保險賠償金,但被告卻以不在保險范圍內(nèi)為由予以拒付。同時景某某一方認為,被告聲稱原告所患疾病及手術不在保險賠付范圍內(nèi),那么就應按合同約定按時如期地向原告作出理賠決定,但事實上是被告已經(jīng)逾期才向原告發(fā)出理賠決定通知書,可見被告的做法完全是自相矛盾的。

被告保險公司答辯稱,原告本次保險事故未達保險合同約定的重大疾病給付條件,被告不應支付原告重大疾病保險金50萬元、逾期付款利息及訴訟費、公告費、鑒定費等。保險公司稱,《人保健康鑫享如意重大疾病保險條款》第7.19條約定:“重大疾病被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病,應當由本公司認可的醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷……(100)膽道重建手術指因疾病或膽道創(chuàng)傷導致接受涉及膽總管小腸吻合術的膽道重建手術?！本澳衬潮敬伪ｋU事故所行手術為“膽腸Roux-en-Y吻合術”,即“膽道空腸吻合術”,非條款約定的“膽總管小腸吻合術”,吻合位置不一致,本次保險事故未達保險合同約定的重大疾病的給付條件。

在案件審理過程中,景某某一方向法院提交了中華醫(yī)學會膽道重建技術專家共識等材料,能夠確認原告實施的手術屬于保險合同約定的膽道重建手術。而被告辯稱景某某本次保險事故所行手術為膽腸Roux-en-Y吻合術,即膽道空腸吻合術,非條款約定的“膽總管小腸吻合術”,吻合位置不一致,但被告未提交相關證據(jù)予以證明。最終法院判決,被告某保險股份有限公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告景某某重大疾病保險金50萬元。

得了癌癥遭拒賠　

保險公司:他脊椎受過傷

近年來,百萬醫(yī)療險的廣告鋪天蓋地,但是也有不少投保人遭遇醫(yī)療險拒賠的情況。據(jù)上海金山法院發(fā)布,2020年2月王大爺通過網(wǎng)絡途徑在某保險公司處花1431元投保了一份老年綜合醫(yī)療保險,保障期為一年,保障內(nèi)容為100種特定疾病醫(yī)療保險金,合計200萬元,免賠額為2萬元。投保時,保險公司通過電子頁面對王大爺?shù)慕】登闆r進行了問詢,且告知范圍包括“脊椎”,王大爺對全部問題均作出否定回答。保障期限即將到期前數(shù)月,王大爺在公司提示下,又續(xù)保一年。

2021年1月王大爺被初次確診為肺癌,并進行了治療,前后花了16萬余元。2021年7月2日,王大爺在線申請保險金時,應對方詢問,表示6年前因腰椎間盤突出和狹窄,開刀做過手術。

2021年7月19日,王大爺收到保險公司發(fā)出的保險合同解除通知書。載明保險合同處理結果為:鑒于“被保險人投保前患有脊椎疾病,投保人未履行如實告知義務,根據(jù)保險法相關規(guī)定:本公司解除您的保險合同并終止效力”。

買了百萬醫(yī)療險,得了癌癥竟然拒賠了?王大爺一氣之下將該保險公司訴至法院,要求公司支付保險金16萬余元,并繼續(xù)履行雙方簽訂的老年綜合醫(yī)療保險合同。

庭審中,王大爺認為,其從未故意或者因重大過失未履行告知義務,且所患肺癌與脊柱疾病互不關聯(lián),不足以影響公司決定是否承保,公司單方面解除保險合同缺乏法律依據(jù),應當繼續(xù)承保并支付保險金。

保險公司則辨稱,保險人在保險合同和保險單上,就免除保險人責任條款,以足以引起投保人注意的方式做出提示,履行了提示和說明義務。王大爺所患脊柱疾病屬于保險人詢問范圍,不論患病部位如何,只要其投保時未履行如實告知義務,保險人就有權解除合同,保險合同自始無效。

案件的爭議焦點為,投保人是否履行了告知義務。法院認為,如實告知義務固然是投保人履行最大誠信原則的具體要求和體現(xiàn),但也有一定限度。投保人的告知義務具有被動性,而非主動性。如當事人對于詢問范圍及內(nèi)容有爭議的,保險人負舉證責任。雖然健康告知的第3項詢問被保險人是否患有若干種疾病,包括“脊柱和關節(jié)疾病”,但王大爺已對其椎間盤進行過治療,有充分理由認為自己已經(jīng)治愈,在投保當時不患有“脊柱和關節(jié)疾病”；且公司并無工作人員對被保險人填寫健康告知進行指導與提示,要求非醫(yī)學背景的普通投保人王大爺對諸多醫(yī)學名詞理解并準確判斷自己是否患有相關疾病,對投保人過于苛責。由此,公司未能提供直接有力證據(jù)證明,其已就腰椎疾病向王大爺進行了具體詢問,王大爺未予告知腰椎疾病具有合理性,不能據(jù)此認定王大爺未履行如實告知義務。

同時法院還認為,如實告知義務目的在于引導保險人評估風險,以便其作出符合實際的預測和判斷。現(xiàn)王大爺雖曾患有“椎間盤突出伴椎管狹窄”疾病,但這與申請理賠的肺癌,身體部位并不相同,兩者之間并不存在直接因果關系。王大爺未予說明腰椎疾病,不致對保險事故發(fā)生有嚴重影響。上海金山法院一審判決,保險公司賠付王大爺保險金12萬余元。二審法院維持原判。