<典型案例>

保險合同“不保險”？

無理拒賠應擔責

保險具有分散風險

補償損失的基本功能

對于保險消費者來說

具有重要的保障意義

但往往在現(xiàn)實中

“投保容易、理賠難”

請看殷都區(qū)法院日前審結(jié)的

一起意外傷害保險合同糾紛案

基本案情

張某某在鋸樹時

被樹干砸傷意外死亡

現(xiàn)場人員立即撥打120

醫(yī)院診斷：呼吸、心跳驟停

當天其家屬謝某某報警

死者張某某在保險公司投保有

個人人身意外傷害保險

保單約定

人身意外傷害身故/傷殘責任80000元

該保單顯示被保險人張某某

職業(yè)類別為第三類

職務/工種為長短工

該保單特別約定第5條：

針對意外事故造成的身故、殘疾及醫(yī)療

保險人根據(jù)出險時被保險人

所從事工作或活動對應的職業(yè)類別

在保險責任范圍內(nèi)按條款約定

計算給付的保險金數(shù)額后

乘以下表的給付比例

給付保險金

職業(yè)工種所對應的給付比例：

一類100%、二類100%、

三類100%、四類30%、

五類10%、六類5%、拒保0%。

原告謝某某請求被告支付

保險金80000元

保險公司辯稱

根據(jù)保單中特別約定

出險時張某某系鋸木工人

屬于“職業(yè)分類表”中的第五類

因此應按照保險金額的

10%予以賠付即8000元

裁判結(jié)果

法院經(jīng)審理認為

本案中死者張某某

在被告處投保有

人身意外傷害保險

被告對死者的意外死亡沒有異議

原告作為死者的法定繼承人

被告應按照保險責任約定賠付原告

被告向本院提供的“職業(yè)分類表”

并無死者的簽字

被告也未能提供證據(jù)證明

其已盡到提示說明義務

而且保險單上顯示的

“被保險人張某某職業(yè)類別為第三類，

職務/工種為長短工”

故被告應賠償原告

人身意外傷害身故保險金80000元

法官說法

近年來

法院在司法審判實踐中

注重對保險合同“格式條款”

進行穿透性審查

讓無理拒賠者依法擔責

切實維護保險消費者的合法權(quán)益

有效規(guī)范了保險事業(yè)的健康發(fā)展

更好地實現(xiàn)了社會公平正義

取得了良好法律效果和社會效果

在此提醒保險公司

切實履行法定義務

是保險公司降低法律風險

減少法律糾紛的根本

要切實執(zhí)行承保實務操作規(guī)程

完善保險合同手續(xù)

履行好免責條款的提示和說明義務

《中華人民共和國保險法》

第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

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原標題：《典型案例 丨 保險合同“不保險”？無理拒賠應擔責》

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