基本案情

2021年8月，王某之子在某保險公司處為王某購買了一份商業(yè)醫(yī)療保險，其中一般醫(yī)療保險金和惡性腫瘤保險金分別為200萬元，保險合同保證續(xù)保期間為20年。

2022年3月至7月間，王某在醫(yī)院先后被確診患有腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、下肢深靜脈血栓等疾病，并三次住院接受治療。除社保報銷項目外，王某個人自費負(fù)擔(dān)醫(yī)療費32000余元。出院后，王某與某保險公司申請理賠事宜，保險公司經(jīng)審核后作出《理賠決定書》，以王某投保時未履行如實告知義務(wù)為由解除保險合同并拒絕賠償，雙方由此產(chǎn)生爭議。王某遂將某保險公司起訴至通遼鐵路運輸法院，要求某保險公司向其給付醫(yī)療保險金、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費等各項費用37000余元。

庭審過程中，某保險公司向法庭提交了王某2022年3月21日至3月27日期間的住院病歷，其中入院記錄患者自述病史部分記載王某“平素健康狀況一般，有高血壓及慢性胃病”等。某保險公司認(rèn)為王某之子及王某在投保時向保險公司隱瞞了以上病史，嚴(yán)重影響保險公司是否決定承保，屬于故意未履行如實告知義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)解除保險合同并作拒賠處理。

裁判結(jié)果

通遼鐵路運輸法院經(jīng)審理認(rèn)為，如實告知義務(wù)是投保人應(yīng)盡的法定義務(wù)，訂立保險合同時，保險人故意未履行如實告知義務(wù)的，保險人有權(quán)在法定期限內(nèi)解除保險合同并不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。但保險人行使該權(quán)利的基本前提條件是被保險人在投保前確實患有某種特定疾病或身體健康狀況存在特定瑕疵，保險人對此應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。

本案中，某保險公司僅以王某住院病歷中的入院記錄部分證明王某存在既往病史。但本院認(rèn)為，由于醫(yī)療行為所具有高度專業(yè)性，一般而言僅有醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論方對患者的疾病情況具有較強(qiáng)的證明力，而病歷中患者本人對自身既往病癥的描述一般是患者向醫(yī)護(hù)人員陳述自身身體狀況，醫(yī)護(hù)人員作適當(dāng)整理后記錄形成的，不同于體格檢查、疾病診斷、治療措施、出院情況等內(nèi)容，其準(zhǔn)確性受患者自身認(rèn)識因素、醫(yī)護(hù)人員的理解和記錄等因素影響，僅憑該證據(jù)不足以單獨證明王某確實患有既往癥，保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

最終，本院認(rèn)定某保險公司應(yīng)向王某承擔(dān)保險責(zé)任，扣除保險合同約定的免賠額后，最終判令給付醫(yī)療保險金共計22000余元。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

法官說法

如實告知義務(wù)是保險合同關(guān)系中特有的一項義務(wù)，其理論基礎(chǔ)是最大誠信原則。在人身保險合同訂立過程中，投保人應(yīng)根據(jù)保險人的詢問如實告知與投保相關(guān)的情況，這也是支撐保險行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的重要制度之一。

在此溫馨提示大家：

1.對于投保人及被保險人來說，在購買保險產(chǎn)品時一定要理性慎重作出選擇，對于保險合同的內(nèi)容以及投保書中的事項應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀，如有不理解之處應(yīng)及時要求保險公司工作人員予以說明，對于詢問告知事項應(yīng)當(dāng)如實客觀地進(jìn)行填寫，切不可因為擔(dān)心保險公司“拒?！被蛱岣弑ｋU費率而有意隱瞞，以免日后自身權(quán)益受損。

2.保險公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在承保時及承保后也應(yīng)及時審核告知事項是否屬實，若發(fā)現(xiàn)異常情形應(yīng)及時依法處理，同時要注重提高證據(jù)收集及保存意識，避免進(jìn)入訴訟程序后陷入被動。

文字、排版：馮曉宇

圖片：網(wǎng)絡(luò)（侵刪）

原標(biāo)題：《【以案釋法】保險公司應(yīng)就未如實履行告知義務(wù)的事實承擔(dān)舉證責(zé)任》

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