吳比較/制圖

證券時報記者 鄧雄鷹 潘玉蓉

一個人一年內(nèi)住了3次院，申請保險理賠46次；一個地方，半個村子都得了腦中風(fēng)……事出反常必有妖。這些蹊蹺事件的背后，是一個千億級的“市場”。近年，保險欺詐正向高頻化、專業(yè)化發(fā)展，涉身其中的醫(yī)院、保險公司，正逐步陷入僵局。

一年住院3次

保險理賠42次

臉色黝黑、身材微胖的毛利德看起來有點不安。他沉默地坐在村委辦公室，不時瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險調(diào)查員劉洪看在眼里。

“您還有沒有在其他保險公司買過保險？”劉洪問。毛利德是其最近調(diào)查的一起保險理賠案的報案人，今年35歲，前不久因為意外摔傷住院治療41天。

聽到劉洪問話，毛利德沉默了片刻，眼睛又瞟向了“表弟”，得到示意后回答說，只買了一家保險公司產(chǎn)品，除此之外，再沒有在任何保險公司購買意外保險產(chǎn)品了。

但劉洪包里的資料顯示，2018年7月~2019年3月，毛利德連續(xù)在26家保險公司投保意外險，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

問及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車去親戚家時摔倒受傷。劉洪追問找的是哪個親戚時，毛利德轉(zhuǎn)向“表弟”小聲詢問：“我那時是去哪個親戚家？”

在前兩次出險中，毛利德共計向保險公司報案超50次，申請理賠46次，實際獲得賠付42次。最近的這次摔傷住院41天，他再次向8家公司進行了出險報案。

往常這種住院醫(yī)療型和津貼型的理賠案，保險公司審核比較寬松，被保險人只需要郵寄資料或者網(wǎng)上申請，賠付資金幾天甚至幾小時就可以到賬。但毛利德短時間內(nèi)高頻度出險和多次理賠的異常情況引起了保險公司的注意。一些被反復(fù)申請理賠的保險公司啟動了調(diào)查，劉洪便是調(diào)查受托人。

“很多‘津貼黨’就是躺在醫(yī)院賺錢，住院一次花費幾百上千元，但一次理賠就可以達(dá)到數(shù)萬元甚至10余萬元�！眲⒑檎f。

他代理的一個被保險人兩次住院，共計自費約1700元，但通過多次理賠，最后拿到了超過23萬元的理賠款，其中醫(yī)療費近5萬元，住院津貼近19萬元。

奇怪的“表弟”

在與毛利德的接觸中，劉洪發(fā)現(xiàn)這個男人木訥寡言，但另一個人引起了他的注意。

“這個表弟有點奇怪�！眲⒑橛^察，毛利民對保險流程相當(dāng)熟悉，在劉洪與毛利德溝通過程中，毛利德回答細(xì)節(jié)問題時，都要將目光轉(zhuǎn)向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險從業(yè)經(jīng)歷，并在毛利德的理賠案件中發(fā)揮不小作用。

果然，劉洪從中國銀保監(jiān)會官網(wǎng)查詢和與保險公司同業(yè)人士交流后發(fā)現(xiàn)，毛利民是一家保險中介公司的業(yè)務(wù)員，他自己也有購買多份意外險和單次住院多次理賠經(jīng)歷。

劉洪稱，很多三四線城市以及農(nóng)村騙保案中，被保險人本身是普通老百姓(603883,股吧)，并沒有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對保險理賠流程熟悉的人或者組織推動參與，最終成為騙保的實施主體。很多騙保案中都有“內(nèi)鬼”的身影。

“保險公司每年接到大量理賠案件，審核時不可能對每件案子平均用力，對于不足萬元的賠償案，有的公司甚至不需要理賠材料，通過APP就可以直接申請，這給騙保的人提供了便利。”劉洪告訴記者。

按道理講，保險公司對保險欺詐應(yīng)該保持“零容忍”，但現(xiàn)實中卻未必。抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會投訴保險公司，這就抓住了保險公司害怕投訴的命門，保險公司不愿意為了單筆幾千塊錢的賠付去增加一起投訴。

另一個保險公司不愿意追查到底的原因則是，一旦查出“內(nèi)鬼”，保險公司自己的聲譽將受到嚴(yán)重影響，很多時候他們寧愿“捂蓋子”。

“不少案子背后，都暴露出保險公司的內(nèi)部問題。最典型的就是內(nèi)控不足，醫(yī)院與保險公司內(nèi)部人員勾結(jié)，或者不法分子與保險公司內(nèi)部人員勾結(jié)；二是操作不合規(guī)，給人鉆了空子�！北本┮患夜�估公司保險調(diào)查員告訴記者，他碰到過有客戶通過“釣魚”行為誘導(dǎo)保險公司的人出錯，并以此為由投訴，而這些“釣魚”手法，只有內(nèi)部人了解。

（下轉(zhuǎn)A2版）