“ 叢某宏在中荷人壽遼寧分公司處為胡某英投保了一款重疾險(xiǎn)，合同中約定身故后給付等值于保險(xiǎn)金額的身故保險(xiǎn)金。投保一年后，胡某英因急性心力衰竭不幸病故，申請(qǐng)理賠時(shí)中荷人壽以投保前胡某英曾查出“血小板減少”為由拒賠，對(duì)此法院會(huì)如何判決？”

　　投保了重疾險(xiǎn)，合同中約定身故后給付等值于重疾保險(xiǎn)金額的身故保險(xiǎn)金。

　　然而，患者不幸病故后，受益人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付身故保險(xiǎn)金，卻遭到對(duì)方拒賠。

　　保險(xiǎn)公司的拒賠理由能否得到法院支持？對(duì)于這場(chǎng)保險(xiǎn)理賠糾紛，法院會(huì)如何判決？

　　01

　　投保20萬(wàn)重疾險(xiǎn)

　　日前，沈陽(yáng)市中級(jí)法院公布一則保險(xiǎn)合同糾紛二審判決書(shū)，將中荷人壽和一保險(xiǎn)客戶之間的理賠糾紛公布于眾。

　　從判決書(shū)來(lái)看，2016年4月，叢某宏在中荷人壽遼寧分公司處，為胡某英投保了一款中荷人壽的重疾險(xiǎn)，這款產(chǎn)品還附加了一款住院費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn)。

　　據(jù)悉，這款重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元；附加醫(yī)療險(xiǎn)中包含住院病房費(fèi)保險(xiǎn)金每日限額150元、住院手術(shù)費(fèi)每次限額5000元、住院醫(yī)療費(fèi)每次限額7500元。

　　雖然是款重疾險(xiǎn)，但對(duì)身故也有保障作用。保險(xiǎn)合同約定，在合同有效期內(nèi)，若被保險(xiǎn)人身故，則給付等值于保險(xiǎn)金額的身故保險(xiǎn)金。

　　也就是說(shuō)，身故后也能領(lǐng)到等值于重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金額的20萬(wàn)元身故保險(xiǎn)金。

　　叢某宏投保這款產(chǎn)品時(shí)，選擇的身故保險(xiǎn)金受益人為叢某博。

　　另外，叢某宏在投保時(shí)聲明授權(quán)中荷人壽向任何醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司或組織查閱投保人和被保險(xiǎn)人胡某英的資料或證明文件。

　　02

　　身故后遭到拒賠

　　投保一年后，被保險(xiǎn)人胡某英不幸染病。2017年4月19日，胡某英住院治療，初步診斷為重癥肺炎；急性心肌梗死；急性心力衰竭等多種病癥。

　　三天后，胡某英不幸病故，其死亡醫(yī)學(xué)證明顯示，直接死亡原因?yàn)榧毙孕牧λソ摺?/p>

　　住院期間，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)約3.78萬(wàn)元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付后，個(gè)人支付2.45萬(wàn)元。

　　事后，受益人叢某博于2021年4月向中荷人壽申請(qǐng)理賠，同時(shí)其出具聲明稱，只申請(qǐng)辦理主險(xiǎn)理賠金，放棄其他附加險(xiǎn)種。

　　在申請(qǐng)理賠過(guò)程中，中荷人壽調(diào)查就診記錄后，認(rèn)為投保前一個(gè)星期胡某英曾在醫(yī)院查出“血小板減少”，因此拒絕向叢某博支付理賠款。

　　從中荷人壽出具的《理賠通知書(shū)》得知，其認(rèn)為投保人故意隱瞞事實(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)，影響了公司是否同意承保的決定權(quán)，所以其有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退保費(fèi)。

　　同時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，中荷人壽也稱不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　中荷人壽拒賠的行為，叢某博認(rèn)為侵犯了自己的合法權(quán)益，兩者隨即引發(fā)理賠糾紛，叢某博將中荷人壽遼寧分公司告上了法庭。

　　03

　　法院判賠20萬(wàn)保金

　　該案歷經(jīng)兩次審理。一審時(shí)，法院對(duì)中荷人壽和投?？蛻粲喠⒌暮贤枰源_認(rèn)，認(rèn)為雙方均應(yīng)依合同履行權(quán)利義務(wù)。

　　一審法院表示，保險(xiǎn)公司向投保人或被保險(xiǎn)人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況，是保險(xiǎn)公司在與投保人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)的權(quán)利，最終是否為被保險(xiǎn)人承保，決定權(quán)也在保險(xiǎn)公司。

　　首先，針對(duì)中荷人壽拒賠通知書(shū)中提及的“告知義務(wù)”，一審法院指出，按有關(guān)法律規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)公司負(fù)有舉證責(zé)任。

　　結(jié)合前文，叢某宏投保時(shí)，已聲明授權(quán)中荷人壽向任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱被保險(xiǎn)人的資料。

　　對(duì)此，法院稱中荷人壽有能力排除胡某英不符合承保條件的情況，但未盡審慎注意義務(wù)而直接和客戶簽訂保險(xiǎn)合同，不排除中荷人壽主觀上有放任投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)的情形。

　　其次，關(guān)于中荷人壽以“血小板減少”為由拒賠的問(wèn)題，一審法院表示，中荷人壽理賠時(shí)調(diào)查得知胡某英驗(yàn)血時(shí)存在血小板減少的癥狀，但血小板減少與此次發(fā)生的保險(xiǎn)事故——急性心力衰竭沒(méi)有直接因果關(guān)系，因此，被保險(xiǎn)人并無(wú)隱瞞疾病的故意或重大過(guò)失。

　　此外，中荷人壽還提出叢某博的訴訟請(qǐng)求已超過(guò)訴訟時(shí)效，對(duì)此一審法院也沒(méi)有支持，原因是有關(guān)法律規(guī)定，人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間是5年。而本訴訟未超過(guò)這一期限。

　　綜上，一審法院判決：中荷人壽遼寧分公司向叢某博一次性給付胡某英的身故保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。

　　一審判決落地后，中荷人壽遼寧分公司不服判，并提起上訴。二審法院經(jīng)過(guò)審理認(rèn)為，中荷人壽的上訴請(qǐng)求不能成立，于是判決：駁回上訴，維持原判。

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責(zé)任編輯：宋源珺