轉(zhuǎn)自：山東高法

格式條款發(fā)生爭議無法按通常理解解釋時，適用不利解釋原則。團體意外傷害保險合同約定按《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘標準的相應(yīng)比例賠付保險金的，約定明確具體、合法有效，不適用不利解釋原則，也并非排除被保險人主要權(quán)利的免責條款。

案 情

2020年9月16日，河南巨力建筑公司在人壽財險公司為其工地施工人員投保了建筑施工人員團體保險，約定主險意外傷害保險每人40萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險每人4萬元，保險期間自2020年9月16日0時起至2022年11月7日24時止。其中特別約定：本保險單每人賠償限額為：人身死亡、傷殘保險金額為40萬元，意外醫(yī)療費保險金額為4萬元。意外傷害醫(yī)療費用的賠付以河南省社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，扣除200元免賠額后按80%的比例給付醫(yī)療金。曹某系該建筑公司某項目建筑工地施工人員。2021年4月8日14時許，曹某在涉案工地上拆卸橫板時摔傷，被送往醫(yī)院治療，并于2021年5月11日出院，花費醫(yī)療費1.5萬元。因曹某與人壽財險公司就理賠事宜協(xié)商無果，遂提起訴訟。訴訟中，曹某申請對其傷殘等級、誤工期、護理期、營養(yǎng)期進行鑒定，某司法鑒定所出具鑒定意見為：曹某的傷殘等級十級，誤工期240日、護理期90日、營養(yǎng)期90日。

裁 判

河南省光山縣人民法院審理后認為，因涉案保險合同系格式條款，人壽財險公司應(yīng)當提供證據(jù)證明該約定特指殘疾賠償金，但其提供的證據(jù)不能達到其證明目的，應(yīng)作出不利于人壽財險公司的解釋，即涉案保單約定的人身傷殘保險金額包括：被保險人因傷殘所產(chǎn)生的殘疾賠償金、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費，及被保險人為查明和確定保險事故性質(zhì)、原因和保險標的損失程度所支付的必要的、合理的費用。遂判決，支持殘疾賠償金、誤工費、交通費、精神損害撫慰金等13萬余元，醫(yī)療費1.2萬元。

宣判后，人壽財險公司不服，提起上訴。河南省信陽市中級人民法院審理后認為，就人身保險合同傷殘保險金的給付標準，當前保險市場多采用的是《人身保險傷殘評定標準及代碼》。該標準規(guī)定的傷殘程度為十級281項，并明確保險金給付比例與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)，分為十檔，即100%至10%。保險合同中按照以上標準給付保險金的約定系關(guān)于保險人保險范圍和賠付標準的約定，兼顧被保險人利益的同時合理分擔了各方權(quán)利義務(wù)，并未在保險人承擔保險責任的范圍內(nèi)減輕或者排除其應(yīng)當承擔的風險和賠償責任，不應(yīng)認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。因此，本案理賠款應(yīng)按照雙方保險合同約定的內(nèi)容支付。遂據(jù)此改判。

評 析

本案爭議焦點在于涉案保險合同約定的傷殘等級標準應(yīng)如何確定。

1.保險合同不利解釋原則的適用前提。

民法典第四百九十八條規(guī)定了格式條款的不利解釋原則，保險法第三十條也作了相同規(guī)定。不利解釋原則又稱“不利條款起草人的解釋原則”或“疑義利益解釋原則”，該原則是指當保險人與投保人或被保險人對于格式合同的內(nèi)容發(fā)生爭議且保單用語可以作出兩種以上解釋的情況下，應(yīng)當依照最不利于保險人的方式予以解釋。鑒于語言文字的多義性以及不同主體利益的分歧，保險合同中的條款理解經(jīng)常有兩種甚至多種解釋，但并非所有主觀理解上的爭議都是所謂“兩種以上解釋”。適用不利解釋原則的前提是通常理解后依然有兩種以上解釋，通常理解是指對合同格式條款或術(shù)語窮盡多種解釋方法的理解。

2.本案不適用不利解釋原則。

民法典第一百四十二條規(guī)定，有相對人的意思表示的解釋，應(yīng)當按照所使用的詞句，結(jié)合相關(guān)條款、行為的性質(zhì)和目的、習慣以及誠信原則，確定意思表示的含義。本案中，涉案保險合同約定按《人身保險傷殘評定標準及代碼》確定的傷殘等級賠償保險金，該約定未采用人體傷殘等級相關(guān)評定標準，但采用何種標準并無法律的強制性規(guī)定，從文義解釋的角度看，一般理性人均可以理解此處的人身保險傷殘評定標準的含義，而保險合同附件中也對此標準作了明確的說明。所以，本案所涉?zhèn)麣堎r償?shù)臈l款不適用不利解釋原則。

3.本案保險責任范圍約定的效力。

根據(jù)民法典第四百九十六條的規(guī)定，格式條款提供方對于減輕或免除其責任的條款要盡到提示說明義務(wù)。根據(jù)民法典第四百九十七條的規(guī)定，提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制或排除對方主要權(quán)利的，該格式條款無效。有觀點認為，本案涉案保險合同中約定按照人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的十檔按比例賠付，即100%至10%，屬于減輕保險公司責任的條款，保險公司未盡到提示說明義務(wù)，應(yīng)當認定該約定條款不成為合同內(nèi)容；亦有觀點認為該約定條款無效。筆者認為，保險合同遵循對價平衡原則，保險公司可以根據(jù)不同的保險賠償范圍確定相應(yīng)的保險金，并非所有涉及賠償比例約定的條款都是免責條款。從實質(zhì)上看，按照人身保險傷殘評定標準確定的傷殘等級相應(yīng)比例賠償較為公平合理，并沒有排除或限制被保險人的主要權(quán)利，屬于對保險責任范圍的約定，不應(yīng)認定為需要提示說明的格式條款，更不應(yīng)認定為無效的免責條款。

原標題：《按人身保險傷殘評定標準賠償約定的效力》

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