裁判要旨
保險事故中，保險標(biāo)的受損可能與多個因素存在關(guān)聯(lián)，在保險責(zé)任判定中，只有導(dǎo)致?lián)p失的最直接的、最有效的、最具有決定性作用的原因才是保險事故的近因。當(dāng)該近因?qū)儆诤贤s定承保范圍時，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。保險人關(guān)于必須進(jìn)行參與度鑒定的主張，欠缺合理理由。
【案情】
2019年，程某向某保險公司投保了安心無憂人身意外傷害保險，總保險金額為59.6萬元，保險期間為2019年11月10日0時起至2020年11月9日24時止，保險險種包括：主險為身故、傷殘，附加險為意外傷害住院醫(yī)療、意外住院津貼、意外傷害門診醫(yī)療。保險條款中約定，被保險人遭受意外傷害事故造成傷殘的，按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中所列給付比例乘以保險金額給付保險金?！耙馔鈧Α贬屃x為：以外來的、突發(fā)的、非本意和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2020年8月20日，程某因在家打掃衛(wèi)生摔傷至上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院就醫(yī)，并住院治療。治療結(jié)束后，經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，程某在自身骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上遭受本次外力作用，骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致，外傷起主要作用。構(gòu)成人身保險九級傷殘。后程某訴請某保險公司支付殘疾賠償金及意外傷害住院醫(yī)療費、門診醫(yī)療費、住院津貼等費用。訴訟中，某保險公司申請對程某既往病史在保險事故所造成損害中的具體參與程度進(jìn)行鑒定，法院未準(zhǔn)許。
【裁判】
上海市奉賢區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，程某摔傷是非身體內(nèi)部原因造成的事故，系外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件，系因意外導(dǎo)致身體受到的傷害，屬于保險條款約定的意外傷害，某保險公司應(yīng)按照合同約定承擔(dān)理賠責(zé)任。程某骨質(zhì)疏松癥屬于因年老體弱所致的正常生理性功能退化，并非傷殘，不屬于某保險合同約定的免責(zé)事由或者應(yīng)當(dāng)扣除傷殘保險金的事由，對于某保險公司要求計算參與度的抗辯，不予采信。遂判決，某保險公司向程某支付相應(yīng)保險金。
宣判后，某保險公司不服，提起上訴。上海金融法院審理后認(rèn)為，程某系打掃衛(wèi)生時不慎摔倒，受到外力作用并受傷，并無證據(jù)證明程某發(fā)生摔倒與自身所患骨質(zhì)疏松癥等存在關(guān)聯(lián)。程某摔倒這一事件符合“外來、突發(fā)、非本意和非疾病”的特征。對于是否應(yīng)當(dāng)鑒定參與度的問題，在保險責(zé)任判定中，只有導(dǎo)致?lián)p失的最直接的、最有效的、最具有決定性作用的原因才是保險事故的近因。當(dāng)該近因?qū)儆诤贤s定承保范圍時，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。某保險公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行參與度鑒定的主張，欠缺合理理由，應(yīng)不予支持。遂判決，駁回上訴，維持原判。
【評析】
本案主要爭議焦點在于程某所受損害是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行參與度鑒定。
1.侵權(quán)損害糾紛中有關(guān)特殊體質(zhì)的損害參與度的裁判規(guī)則。最高人民法院發(fā)布的第24號指導(dǎo)性案例明確，交通事故的受害人沒有過錯，其體質(zhì)狀況對損害后果的影響不屬于可以減輕侵權(quán)人責(zé)任的法定情形。該指導(dǎo)性案例是“蛋殼腦袋理論”在交通事故責(zé)任糾紛案件中的具體適用?！暗皻つX袋理論”是侵權(quán)法中關(guān)于人身損害賠償責(zé)任的一項重要規(guī)則，根據(jù)該規(guī)則，一個對他人犯有過失的人，不應(yīng)計較受害人的個人特質(zhì)，盡管受害人的這種個人特質(zhì)增加了他遭受損害的可能性和程度；對于一個受害人的頭骨破裂而引起的損害賠償請求，受害人的頭骨異常、易于破裂不能成為抗辯的理由，即侵權(quán)人不能以此作為減少應(yīng)承擔(dān)的損害賠償金的理由。本案中，程某所患的骨質(zhì)疏松癥，系正常的生理性功能退化，根據(jù)上述參與度的裁判規(guī)則，在侵權(quán)損害糾紛中，程某的這種身體情況不屬于可以減輕侵權(quán)人責(zé)任的法定情形。
2.無侵權(quán)人的意外摔傷不適用參與度規(guī)則。原侵權(quán)責(zé)任法第二十六條規(guī)定，受害人對損害發(fā)生有過錯，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。民法典第一千一百七十三條規(guī)定，被侵權(quán)人對同一損害的發(fā)生或者擴(kuò)大有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。無論是最高人民法院發(fā)布的第24號指導(dǎo)性案例所確定的規(guī)則，還是“蛋殼腦袋理論”，其理論基礎(chǔ)均建構(gòu)在侵權(quán)法律關(guān)系之上，將被害人的特殊體質(zhì)排除在侵權(quán)責(zé)任中“過錯”的范疇之外。本案所涉及的焦點系摔倒這一意外事件導(dǎo)致的損害，并無侵權(quán)人，本案也并非侵權(quán)責(zé)任糾紛，沒有界定“過錯”的必要，缺乏參與度規(guī)則適用的法律關(guān)系基礎(chǔ)，故就某保險公司關(guān)于進(jìn)行參與度鑒定的申請不予準(zhǔn)許并無不當(dāng)。
3.保險責(zé)任應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險合同條款確定。保險責(zé)任是保險人依照保險合同對被保險人或者受益人承擔(dān)的保險給付責(zé)任。當(dāng)保險合同中約定的保險事故發(fā)生時，保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。就本案所涉保險事故，雖然傷殘鑒定意見中明確“骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致”，但根據(jù)近因原則，意外摔倒是造成損害的近因，因此，在本案所涉保險合同中并未對損害參與度進(jìn)行約定的情況下，某保險公司要求進(jìn)行參與度鑒定，并主張扣除骨質(zhì)疏松癥所造成的損害部分，并無事實和法律依據(jù)。同時，某保險公司也并未提交證據(jù)證明本案所涉事故存在保險法第二十七條規(guī)定的投保人、被保險人或者受益人編造、故意制造保險事故，或者夸大損失程度等情形，故不能減輕或免除保險公司的責(zé)任。
本案案號：（2021）滬0120民初12596號，（2022）滬74民終142號
案例編寫人：上海金融法院 許曉驍 葛少帥
- 11月15日，最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于涉外民商事案件管轄若干問題的規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），自2023年1月1... 【詳情】
