【案情簡介】
2017年9月7日，申請人向被申請人投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，投保的工程名稱為申請人開發(fā)的大同市某住宅小區(qū)建設(shè)項目（10號樓），施工地址為大同市永和路東、文興路西、開源街東延北二路南，施工面積14997838平方米，保險項目為意外傷害身故、傷殘保險金每人60000元，意外傷害醫(yī)療保險金每人6000元，申請人支付保險費2412912元，保險期間為2017年8月8日至2018年12月31日。
2018年4月18日，申請人的工作人員曹某某在某住宅小區(qū)10號樓工地做飯時，不慎被壓面機絞傷右腕部，當時右腕部出血疼痛難忍，活動受限，申請人向被申請人報險，被申請人出險，曹某某被送往大同某骨科醫(yī)院救治，其傷情被診斷為右尺橈骨遠端開放粉碎性骨折等，住院治療16天，申請人為其支付醫(yī)療費17531.46元。事故發(fā)生后，申請人與被申請人協(xié)商理賠事宜，并提供了理賠所需的材料，但被申請人未能依法理賠，雙方由此發(fā)生糾紛。
【爭議焦點】
1.申請人請求賠付曹某某理賠款是否在被申請人承保范圍之內(nèi)。
2.曹某某受傷地點是在食堂還是在家里。
3.工地食堂是否在被申請人承保范圍之內(nèi)。
【裁決結(jié)果】
1.被申請人某財險公司大同中心支公司向申請人大同某建筑安裝有限責任公司支付保險理賠款17531.46元；
2.本案仲裁費用1927元，由被申請人某財險公司大同中心支公司承擔。因仲裁費用已由申請人預交，故被申請人某財險公司大同中心支公司應將1927元直接給付申請人大同某建筑安裝有限責任公司。
【法規(guī)解讀】
《中華人民共和國仲裁法》第四十三條第一款：當事人應當對自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)。
解讀：本條是關(guān)于當事人的舉證責任及仲裁庭收集證據(jù)職責的規(guī)定。第一款規(guī)定了當事人的舉證責任。舉證責任是指當事人對自己提出的主張（既包括實體上的主張，也包括程序上的主張）有提供證據(jù)予以證明的責任。舉證責任分擔的一般原則是：誰主張一定的事實，誰就有責任提供證據(jù)，予以證明。
《中華人民共和國保險法》第十七條：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的額，該條款不產(chǎn)生效力。
解讀：本條是關(guān)于保險人的說明義務與保險人的免責條款明確說明義務的規(guī)定。保險人的說明義務既包括對保險合同內(nèi)容的一般說明義務，更包括對免責條款的明確說明義務。針對該條的明確說明義務，陳訴如下五點：
1.什么是“說明義務”。本條第1款規(guī)定了保險人的說明義務。說明義務的規(guī)定是誠實信用原則在保險合同訂立過程中的具體體現(xiàn)。保險人因其從事保險業(yè)經(jīng)營而熟悉保險業(yè)務，精通保險合同條款，并且保險合同條款大都由保險人制定，而投保人常常受到專業(yè)知識的限制，對保險業(yè)務和保險合同條款不熟悉，加之對合同條款的內(nèi)容的理解也可能發(fā)生偏差、誤解，均可能導致被保險人、受益人在保險事故或保險事件發(fā)生后，得不到預期的保險保障而產(chǎn)生歧義，引發(fā)糾紛。因此，保險人在訂立保險合同時應當按照最大誠信原則，對保險合同條款的內(nèi)容作出說明，使投保人正確理解合同內(nèi)容，保障范圍、責任承擔，從而自愿投保。
2.明確說明的對象。保險合同采用書面的格式條款，而格式條款是由保險人單方提出的，投保人只能概括地表示接受。我國保險法考慮到保險合同與普通合同在條款形式、確立及內(nèi)容平等協(xié)商性方面存在的差異，故在第17條第1款明確規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款。保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容”。從本條的規(guī)定看，明確說明的對象必須是保險合同中約定的免責條款而且是免除（不包括減輕）保險人責任的條款；對于保險合同中約定的免除保險人責任之外的條款，保險人僅僅負擔一般說明義務，而無明確說明義務。
3.“明確說明”的標準。明確說明需要符合以下幾個標準：明確說明是對免責條款的解釋。明確說明是保險人及其代理人就免責條款針對投保人個體的積極解釋行為。明確說明的結(jié)果是使投保人個體明了免責條款的具體內(nèi)容、真實含義和法律后果。
4.“明確說明”的方式。關(guān)于對免責條款明確說明的方式是口頭和還是書面的在所不限。但在訴訟中，保險人應對自己已履行了明確說明義務要求免責，負舉證責任，否則應承擔對其不利的裁判結(jié)果。從審判實踐看，除投保人承認外，保險人以口頭方式明確說明免責條款的，應提供口頭向投保人明確說明的筆錄、音像資料等；保險人主張以書面方式明確說明的，保險人應提供投保人閱后簽字的明確說明內(nèi)容。
5.未明確說明的法律后果。該條款不產(chǎn)生效力。”北京高法保險糾紛案件指導意見就保險人的說明義務問題作出明確規(guī)定，保險人與同一投保人再次或多次簽訂同類的保險合同時，保險人的說明義務可以適當減輕；但保險人仍然應當履行保險法規(guī)定的明確說明義務。保險人未履行對一般保險條款的說明義務時，應當賠償投保人或被保險人因此產(chǎn)生的實際損失。保險人對保險條款的說明義務，不因保險合同條款是對保險法規(guī)定內(nèi)容的合同化而免除?！柏熑蚊獬龡l款”中包含有通常人不易理解的專門術(shù)語時，保險人對其概念、內(nèi)容及其法律后果等所作的解釋與說明，應當達到通常人所能理解的程度。否則該“免責條款”不產(chǎn)生效力。
《中華人民共和國合同法》第六十條：當事人應當按照約定全面履行自己的義務。當事人應當遵循誠實信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習慣履行通知、協(xié)助、保密等義務。
解讀：本條規(guī)定了誠信履行的原則。誠實信用原則在合同法中居特殊地位，在合同履行中，誠信履行亦構(gòu)成合同履行的基本原則。合同的當事人應當依照誠信原則行使債權(quán)，履行債務。合同的約定符合誠信原則的，當事人應當嚴格履行合同，不得擅自變更或者解除。誠信履行原則，又導出履行的附隨義務。當事人除應當按照合同約定履行自己的義務外。也要履行合同未做約定但依照誠信原則也應當履行的協(xié)助、告知、保密、防止損失擴大等義務。
《中華人民共和國合同法》第一百零七條：當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
解讀：本條規(guī)定了違約的基本形態(tài)和承擔違約責任的種類，違約，即違反合同?，F(xiàn)實中違約形態(tài)表現(xiàn)多樣，不少學者對此都有歸納，如有的將債務不履行分為拒絕給付、給付不能、不完全給付、遲延給付四種狀態(tài)，有的則強調(diào)預期違約、根本違約、部分違約，這些歸類都有一定道理，但又難免有所疏漏。本文從分類入手，闡述違約形態(tài)。
以適用各種違約現(xiàn)象。違約行為從不同角度可做多種分類：1.根本違約和非根本違約；2.合同的不履行和不適當履行；3.一般瑕疵履行和加害履行；4.債務人履行遲延和債權(quán)人受領(lǐng)遲延。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民法典〉時間效力的若干規(guī)定》第一條第二款：民法典施行前的法律事實引起的民事糾紛案件，適用當時的法律、司法解釋的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外。
解讀：本條是關(guān)于民法典不溯及既往原則的規(guī)定。多為法不溯及既往原則是指法律文件的規(guī)定僅適用于法律文件生效以后的法律事實，對于法律文件生效以前的法律事實不適應。通說認為，法不溯及既往原則的法理基礎(chǔ)在于信賴利益保護原則。也就是說，公民給予對有效法律的信賴而對自己的生活作出相應的安排，對因而產(chǎn)生的正當利益應當受到法律的承認和保護，不應因法律的變更而失去保護，新的法律不能剝奪社會成員基于原有法律而產(chǎn)生的正當信賴，否則有失公平。
本報記者 王雪整理
原標題：《【一“裁”終局】承保范圍存爭議 法律約定終裁決——大同仲裁委員會就保險合同糾紛進行仲裁》