“ 在中國(guó)人壽河南分公司處投保了意外傷害險(xiǎn)，男子骨折后申請(qǐng)理賠，但對(duì)方對(duì)男子的傷情鑒定結(jié)果存疑，故拒絕賠付2萬(wàn)元保險(xiǎn)金。無(wú)奈之下，男子將保險(xiǎn)公司告上法庭。”

　　投保了意外傷害險(xiǎn)，男子骨折后找保險(xiǎn)公司理賠，但對(duì)方對(duì)男子的傷情鑒定結(jié)果存在異議，故拒絕按全部保額2萬(wàn)元進(jìn)行賠付。

　　無(wú)奈之下，男子將保險(xiǎn)公司告上法庭。面對(duì)這場(chǎng)保險(xiǎn)理賠糾紛，法院會(huì)如何判決？

　　01

　　80后男子骨折

　　申請(qǐng)理賠遭拒

　　近期，裁判文書(shū)網(wǎng)公布一則民事一審判決書(shū)，將中國(guó)人壽河南分公司和一客戶的保險(xiǎn)理賠糾紛公布于眾。

　　判決書(shū)顯示，張某某是位80后男子，村委會(huì)于2022年為張某某在中國(guó)人壽河南分公司處投保了一款國(guó)壽農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)。這款產(chǎn)品包含意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保額4000元，意外傷害殘疾險(xiǎn)保額1.6萬(wàn)元，合計(jì)為2萬(wàn)元。

　　2022年5月份，張某某在卸貨時(shí)不慎被貨物砸傷，導(dǎo)致發(fā)生骨折。當(dāng)日，張某某被送院進(jìn)行治療。

　　經(jīng)醫(yī)院診斷，張某某左脛骨干和左腓骨干骨折，同時(shí)有左踝關(guān)節(jié)游離體、左小腿軟組織損傷。

　　住院治療近20天后，張某某出院，期間一共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)約2.35萬(wàn)元。

　　后來(lái)，張某某委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其傷情進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果顯示張某某傷情符合人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的十級(jí)。

　　張某某以此向中國(guó)人壽河南分公司申請(qǐng)理賠，但對(duì)方對(duì)傷情鑒定結(jié)果存在異議，故拒絕向張某某賠付2萬(wàn)元的保險(xiǎn)金。

　　無(wú)奈之下，張某某將中國(guó)人壽河南分公司告上法庭，要求其賠償2萬(wàn)元的意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

　　02

　　男子獲支持

　　國(guó)壽被判賠2萬(wàn)

　　面對(duì)男子的起訴，中國(guó)人壽河南分公司也給出了拒絕賠償2萬(wàn)元的理由，其辯稱(chēng)，張某某在公司處投保屬實(shí)，但其殘疾賠償金應(yīng)該依據(jù)保險(xiǎn)合同約定的傷殘系數(shù)按比例賠付，傷殘鑒定依據(jù)是人身保險(xiǎn)合同傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。

　　換句話說(shuō)，保險(xiǎn)公司對(duì)張某某自己委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定出的傷情級(jí)別表示質(zhì)疑，即不認(rèn)可“張某某傷情符合人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的十級(jí)”。

　　中國(guó)人壽河南分公司表示，如果張某某按人身保險(xiǎn)合同的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘，其不再申請(qǐng)重新鑒定，否則其要求對(duì)傷情重新進(jìn)行鑒定。

　　關(guān)于醫(yī)療費(fèi)部分的賠付額度，中國(guó)人壽河南分公司也表示，在扣除第三方賠付后，對(duì)剩余部分最多賠4000元。

　　對(duì)于這場(chǎng)保險(xiǎn)理賠引發(fā)的糾紛，一審法院審理認(rèn)為，張某某所在村委會(huì)為其在中國(guó)人壽河南分公司投保意外傷害險(xiǎn)，后者收取了保費(fèi)，保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)依約行使權(quán)利和履行義務(wù)。

　　本案中，張某某在保險(xiǎn)期間遭遇意外導(dǎo)致傷殘，并因此花費(fèi)2.35萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，法院指出中國(guó)人壽河南分公司應(yīng)該在意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保額內(nèi)賠付張某某4000元。

　　張某某被鑒定十級(jí)傷殘，雖然是其本人委托，但中國(guó)人壽河南分公司沒(méi)有在指定期間提交重新鑒定的申請(qǐng)，也沒(méi)向法院提交證據(jù)反駁張某某的鑒定結(jié)論，所以法院對(duì)張某某十級(jí)傷殘的鑒定結(jié)果表示采信。

　　另外，中國(guó)人壽河南分公司主張應(yīng)按傷殘系數(shù)相對(duì)應(yīng)的給付比例賠付殘疾保險(xiǎn)金，但由于其也沒(méi)向法院提交相關(guān)的保險(xiǎn)條款，所以這一主張法院也沒(méi)有支持。

　　最終，一審法院判決，中國(guó)人壽河南分公司賠償張某某保險(xiǎn)金共計(jì)2萬(wàn)元。案件受理費(fèi)減半后也由中國(guó)人壽河南分公司承擔(dān)。

　　此外，判決書(shū)顯示，本判決為終審判決。

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責(zé)任編輯：宋源珺