保險人未履行提示說明義務(wù)，拒賠，法院判了！

2022-12-12 19:06

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

01基本案情

連續(xù)三年在同一家保險公司通過網(wǎng)上投保的方式投保某醫(yī)療保險，投保人和被保險人均為原告，原告罹患惡性腫瘤后，依照合同約定向保險公司理賠卻遭拒絕，原告無奈訴諸法院。近日，山東省高唐縣人民法院依法審理該起人身保險合同糾紛，以保險公司未舉證證明已就原告是否患有高血壓病史進(jìn)行了詢問為由，認(rèn)定保險公司拒賠理由不能成立，判決被告某保險公司支付原告保險金77 870.91元。

原告梁某某自2018年至2020年連續(xù)三年在被告處為其本人投保某醫(yī)療保險，保險約定：一般醫(yī)療費用保險金額100萬元，等待期30日，給付比例100%，免賠額1萬元，惡性腫瘤醫(yī)療費用保險金額100萬元，等待期30日，給付比例100%。第三份保單的保險期間為：2020年9月19日零時起至2021年9月18日二十四時止。2021年6月15日原告被確診為盆腔惡性腫瘤，在某醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費原告?zhèn)€人自負(fù)總額為65857.46元，原告還遵醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查和購買藥品。后原告向保險公司理賠，保險公司認(rèn)為，原告的住院病歷顯示其有高血壓病史，且其之前購買相關(guān)藥物進(jìn)行治療，在投保時其對本公司健康詢問進(jìn)行了隱瞞和虛假告知，根據(jù)保險條款約定，在獲得被保險資格前所患既往癥及保單中特別約定的除外疾病的，保險人不承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。

02法院審理

《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知”，《最高人民法院關(guān)于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任”，本案中原告雖然有高血壓病史，但被告未提交證據(jù)證實就原告是否患有高血壓病史進(jìn)行了詢問。被告僅以原告在投保單中簽字，免責(zé)條款已明確說明為由拒絕理賠，證據(jù)不足，被告應(yīng)依據(jù)合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。

法院判決

一審判決：一、被告某保險公司高唐支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告梁某某保險金77870.91元；二、駁回原告梁某某的其他訴訟請求。

一審宣判后，保險公司不服提起上訴。山東省聊城市中級人民法院依法判決，駁回上訴，維持原判。

法官說法

實踐中，經(jīng)常出現(xiàn)投保人理賠，遭保險公司以未如實告知為由拒賠的情況。本案即為保險公司拒賠引發(fā)的糾紛。民法典第四百九十六條規(guī)定，提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條規(guī)定：投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。加重格式合同提供一方的舉證責(zé)任，以保護(hù)合同相對方的合法權(quán)益，是立法機(jī)關(guān)利益平衡的結(jié)果，也是人民法院審理此類案件的法律依據(jù)。

法官提醒：所有的險種投保單都附有對應(yīng)的責(zé)任免除條款，且均用加黑加粗字體標(biāo)明，該部分內(nèi)容及其所應(yīng)對應(yīng)的免責(zé)條款往往是投保時必須仔細(xì)審閱的范圍，有助于明確投保人和保險人、被保險人之間的權(quán)利界限以及是否需要購買相應(yīng)的附加險等。若忽視了這些重要條款，一旦發(fā)生事故，則極有可能在理賠過程中發(fā)生爭議。同時保險人也應(yīng)在簽訂保險合同時，采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。

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投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容節(jié)目今晚在聊城電視臺綜合頻道播出，首播周一晚上18：16

重播周一晚上20：40，22：26；周二10：13 ；16：30

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