原標(biāo)題：高端醫(yī)療險遭遇羊毛大軍：一年去50次醫(yī)院，醫(yī)生協(xié)助騙保

　　作者：羅素

　　保險行業(yè)正在呈現(xiàn)兩個趨勢：下沉和上升。

　　一方面，保險的觸手不斷下探，抵達(dá)縣城與鄉(xiāng)村。

　　其典型產(chǎn)品，是百萬醫(yī)療險。

　　另一方面，保險的觸手也不斷上升，觸及高凈值人群。

　　其典型產(chǎn)品，是高端醫(yī)療險。

　　目前，高端醫(yī)療險在中國每年都有約30%的穩(wěn)步增長，但這類產(chǎn)品，卻又同時遭遇了羊毛大軍。

　　一些病人為了薅羊毛，一年去幾十次醫(yī)院，稍有不適就往醫(yī)院跑；

　　而醫(yī)生、保險代理人也卷入其中，幫助病人聯(lián)合騙保。

　　擋羊毛黨，戰(zhàn)騙保族，對于高端醫(yī)療險來說，征途才剛剛開始……

　　01羊毛大軍

　　中國的高端醫(yī)療險，是帶有一些中國特色的。

　　在一些發(fā)達(dá)國家，因為醫(yī)療資源充足，一般的醫(yī)療險就能基本覆蓋需求。

　　但目前，中國的醫(yī)療資源較為缺乏，就出現(xiàn)了“搶資源”的情況。

　　一些富裕人群，愿意花更多的錢來購買高端醫(yī)療服務(wù)，于是，高端醫(yī)療險受到了青睞。

　　這類保險最大的魅力，就在于可調(diào)配高端醫(yī)療資源。

　　比如，可以去公立醫(yī)院的國際部、特需部。

　　比如，可以去私立醫(yī)院，比如和睦家、萊佛士。

　　甚至還能去國外治療?！澳壳拔覀兊挠脩羧サ米疃嗟娜齻€國家，分別是日本、美國和新加坡?！睂Ｗ⒅匕Y海外醫(yī)療保險的Further的中國總經(jīng)理梅燕表示。

　　而這類產(chǎn)品的價格，也確實不菲。

　　通常來說，高端醫(yī)療險一年的保費(fèi)在1萬多到2萬多之間。

　　比如，上海某家外企為高管購買的高端醫(yī)療險團(tuán)險，一年一個人的保費(fèi)就是1.6萬。

　　一些頂級產(chǎn)品的保費(fèi)，甚至可以高達(dá)一年10萬。

　　而且保費(fèi)只保一年，如果這一年沒生病，相當(dāng)于這一年保費(fèi)“白交”。

　　高端醫(yī)療險產(chǎn)品的這個特殊性，吸引了一大群的羊毛黨。

　　因為每年保費(fèi)都是真金白銀，很多人會有“不用就虧了”的心態(tài)，就會去薅羊毛。

　　“保費(fèi)一兩萬，他們就會想把這一兩萬用完，甚至要用到三四萬，因為這樣才能賺?！币晃槐ｋU從業(yè)者表示。

　　這樣帶來的一個結(jié)果，就是過度醫(yī)療：用戶稍有不適，就馬上去醫(yī)院。

　　有高端醫(yī)療險用戶，一年去四五十次和睦家。

　　而一些高端醫(yī)療險可以報銷看牙科、眼科的費(fèi)用，有的團(tuán)險產(chǎn)品甚至可以報銷配眼鏡的費(fèi)用。

　　“有個用戶就去配了一副卡蒂亞的眼鏡，花了三萬多，然后找保險公司來報銷?！辟Y深保險從業(yè)者王和平表示。

　　還有很多用戶只投保特定年限。

　　比如0到3歲是嬰兒的疾病高發(fā)期，很多媽媽只給這個年齡的孩子買高端醫(yī)療險，過了年齡就不續(xù)保。

　　保險公司一算，發(fā)現(xiàn)自己純賠。

　　多位從業(yè)者都透露，設(shè)計高端醫(yī)療險，最難的，是需要和最聰明的人斗智斗勇，一有漏洞，就會被鉆空子。

　　數(shù)年前，有保險公司在中國推出了一款高端醫(yī)療險產(chǎn)品。

　　產(chǎn)品條款復(fù)制自美國：生孩子就賠，沒有觀察期。

　　一大批已經(jīng)懷孕的準(zhǔn)媽媽們蜂擁而至，買完保險，不久就轉(zhuǎn)頭去和睦家生孩子。

　　保險公司因此血虧——保險售價一兩萬，而和睦家一次生孩子的費(fèi)用，通常要10萬左右。

　　此后，這款高端生育險產(chǎn)品，都增加了10個月的觀察期——在這個期限內(nèi)懷孕，不予賠付。

　　一些保險公司發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院也會幫助用戶騙保。

　　“這樣的現(xiàn)象，一般都出現(xiàn)在私立醫(yī)院?！蹦潮ｋU公司高端醫(yī)療險核保負(fù)責(zé)人孫海照表示。

　　比如病人有病史，買保險時卻沒有如實告知。

　　等疾病再次發(fā)作，病人就會要求私立醫(yī)院的醫(yī)生修改病歷，證明這個病是剛得的。

　　一旦保險公司要求核查病歷，“私立醫(yī)院就會以保護(hù)病人隱私為由拒絕”，孫海照說。

　　對于私立醫(yī)院來說，“病人就是上帝”，它們往往會選擇站到保險公司的對立面。

　　甚至連保險從業(yè)人員也會倒戈，幫助用戶騙保。

　　這是因為，高凈值客戶通常還會購買一些其他保險。

　　比如，帶分紅性質(zhì)的壽險，保險代理人因此能分到很高的傭金。

　　為了獲取高端客戶的信任，有的保險代理人就幫客戶鉆空子，甚至騙保。

　　保險界的很多騙?！昂诋a(chǎn)”，都專門盯上了高端醫(yī)療險。

　　比如，高端醫(yī)療險的團(tuán)險，保費(fèi)比個人險的低。

　　“很多年前，就有人攢一個皮包公司，然后搜羅一群帶病用戶，把他們包裝成這個皮包公司的員工，集體投保?！睂O海照說。

　　還有一些騙保中介，幫助用戶修改病歷騙保，一旦用戶被拒賠，他們就組隊去監(jiān)管部門投訴。

　　“監(jiān)管沒時間深究每個案件，也更傾向于保護(hù)被保險人。在這樣的情況下，保險公司就成了弱勢群體?！睂O海照感慨。

　　在國外，因為醫(yī)療資源充足，醫(yī)療險出現(xiàn)騙保的概率相對較小。

　　而中國的高端醫(yī)療險，卻是任重而道遠(yuǎn)……

　　02每年增長30%

　　盡管要惡戰(zhàn)羊毛黨，但中國的高端醫(yī)療險在最近幾年，仍然呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢。

　　據(jù)了解，某高端醫(yī)療服務(wù)商在過去5年里，在保人數(shù)年均增長30%。

　　梅燕也預(yù)估，中國的高端醫(yī)療險市場，每年的增長率在20%-30%之間。

　　“目前，約有15%的中國保險公司，都在提供高端醫(yī)療險產(chǎn)品，還有很多公司想進(jìn)入這個市場。”孫海照表示。

　　是誰在推動這每年20%-30%的增長？

　　“目前中國的高端醫(yī)療險用戶，主要是企業(yè)高管、私營企業(yè)主，以及律師、投行經(jīng)理、明星等高收入專業(yè)人士。”王和平表示。

　　“根據(jù)我們調(diào)查，購買高端醫(yī)療險的用戶，家庭年收入至少在50萬以上?！崩杳鞅ｋU經(jīng)紀(jì)公司高端醫(yī)療服務(wù)部相關(guān)人士稱。

　　最近，一個新的群體，成為了高端醫(yī)療險最大的增長點。

　　這個群體，就是新中產(chǎn)。

　　高端醫(yī)療險多為消費(fèi)型保險，價格也高，為何高凈值人群依舊追捧？

　　“相當(dāng)于我一年花1萬，買一個直通高端醫(yī)療資源的通道?！北本┞蓭熓捄畏Q，現(xiàn)在去找黃牛，從公立醫(yī)院買一個專家號，也要幾千元。

　　很多高端客戶都抱著和他同樣的想法：花錢買一個VIP通道。

　　很多寶媽會選擇這類產(chǎn)品，也是為了在孩子生病時去醫(yī)院不排隊，不擠多人間。為此，她們愿意支付高額的費(fèi)用。

　　03問題和未來

　　面對兇悍的羊毛黨，保險公司如何應(yīng)對？

　　第一種辦法，就是調(diào)整保險條款，堵死漏洞。

　　“有的保險公司已經(jīng)在限制了，比如限制就診次數(shù)，或者是要求用戶自付一部分?！盡SH北京外資渠道負(fù)責(zé)人盧賢明表示。

　　有用戶配天價眼鏡，保險公司就給配鏡費(fèi)用設(shè)置了上限，比如不超過3000元。

　　有寶媽只給0到3歲的孩子買保險，保險公司就開始要求：給孩子買保險，必須捆綁一個大人。

　　但是這樣的措施，也會帶來直接的負(fù)面影響。

　　一旦封堵漏洞，這些高端醫(yī)療險的銷量就會驟降。

　　第二種辦法，就是對于一些明顯詐保的壞客戶，第二年不再續(xù)保；

　　或與其討價還價，只退還保費(fèi)，或者只賠一部分。

　　此時，高端醫(yī)療險最讓人頭痛的一點，就是用戶往往不依不饒。

　　如果他們買的是幾百元的百萬醫(yī)療險，不賠，也就認(rèn)了；但如果他們買的是一兩萬的高端醫(yī)療險，不賠，他們往往心有不甘，會糾纏到底。

　　多位保險從業(yè)者都認(rèn)為，高端醫(yī)療險之所以出現(xiàn)種種問題，歸根結(jié)底，還是因為國人對于保險的認(rèn)識，仍然處于初級階段。

　　正是因為在骨子里，國人并不認(rèn)為保險是對沖風(fēng)險的工具，只是把它當(dāng)做理財?shù)墓ぞ?，才會去薅羊毛?/p>

　　“從這個角度看，保險姓‘?！?，仍然任重道遠(yuǎn)?！北R賢明說。

　　目前，中國保險市場正在同時呈現(xiàn)上升和下沉兩個趨勢。

　　一邊，百萬醫(yī)療險在網(wǎng)絡(luò)引爆；另一邊，高端醫(yī)療險穩(wěn)定增長。

　　除此之外，還有一個更為巨大的藍(lán)海，可能存在于兩者之間的巨大“斷層”中。

　　如果以保費(fèi)高低來定義高、中、低端，幾百元的百萬醫(yī)療險是中低端產(chǎn)品，一兩萬的高端醫(yī)療險是高端產(chǎn)品。

　　而介于兩者之間的、保費(fèi)在5000-9000元之間的中端產(chǎn)品，還極端匱乏。

　　有敏銳的從業(yè)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這一點，開始進(jìn)入這個市場。

　　“有的保險公司開始在健康險領(lǐng)域主打一個概念，那就是‘輕奢’?！泵费嗾f。

　　比如說，一些高端海外醫(yī)療險開始做減法，只覆蓋包括癌癥在內(nèi)的幾種重大疾病，通過這種辦法，把保費(fèi)降到一年兩三千元。

　　與此同時，百萬醫(yī)療險則開始做加法，紛紛推出“可選責(zé)任”，比如海外就醫(yī)、公立醫(yī)院特需部，用戶可以勾選。

　　“市場上現(xiàn)在的一些百萬醫(yī)療險，保費(fèi)也可以達(dá)到一兩千元。”梅燕說。

　　在疲軟一年之后，2019年，中國的保險市場重回高速增長。

　　行業(yè)普遍估計，在未來的幾年里，這個市場都會充滿生機(jī)。

　　因為客群人數(shù)有限，高端醫(yī)療險注定不會像百萬醫(yī)療險那樣，出現(xiàn)爆發(fā)式增長。

　　但在可見的未來，上升的百萬醫(yī)療險與下沉的高端醫(yī)療險，或?qū)⑨槍χ卸耸袌?，展開激烈爭奪。

　　*文中部分受訪者為化名。

責(zé)任編輯：張緣成