案件快遞

案 情 簡 介

2020年10月28日王某在保險(xiǎn)公司投保保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2020年11月14日至2021年11月13日，保險(xiǎn)金額為50萬元。

保險(xiǎn)條款其中第四十四條約定，嚴(yán)重急性主動(dòng)脈夾層血腫指主動(dòng)脈壁在受到某些病理因素破壞后，高速、高壓的主動(dòng)脈血流將其內(nèi)膜撕裂，以致主動(dòng)脈腔內(nèi)的血流通過主動(dòng)脈內(nèi)膜的破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)壁而形成血腫。急性主動(dòng)脈夾層血腫必須明確診斷，并且滿足下列所有條件：(1)有典型的臨床表現(xiàn)；……(3)被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了急診條件下進(jìn)行的傳統(tǒng)或微創(chuàng)開胸或開腹主動(dòng)脈手術(shù)。慢性期主動(dòng)脈夾層擇期手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈內(nèi)介入手術(shù)治療不在合同保障范圍內(nèi)。

2021年9月22日王某因疾病被送至醫(yī)院進(jìn)行治療，醫(yī)院于同日出具?。ㄎ！⒅兀┩ㄖ獣?。王某于9月23日被安排住院治療，于10月13日進(jìn)行主動(dòng)脈夾層分支（左頸動(dòng)脈）覆膜支架腔內(nèi)隔絕+左鎖骨下動(dòng)脈體外開窗術(shù)，10月19日王某出院。但保險(xiǎn)公司卻拒絕對此進(jìn)行理賠。

被告保險(xiǎn)公司辯稱，王某進(jìn)行的主動(dòng)脈夾層擇期手術(shù)，不符合與其在保險(xiǎn)公司投保的個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)中合同約定的第44條最后一項(xiàng)條件，故拒絕理賠。

判 決 結(jié) 果

一審法院判決保險(xiǎn)公司向王某支付理賠款500000元。保險(xiǎn)公司對一審判決不服，提出上訴。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

裁 判 說 理

法院經(jīng)審理認(rèn)為王某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方均應(yīng)按約履行。王某經(jīng)診斷為主動(dòng)脈夾層并進(jìn)行搶救、治療，具有時(shí)間和進(jìn)程上的連續(xù)性及完整性，雖病歷中未明確是否為急性主動(dòng)脈夾層，但其發(fā)病情況及就醫(yī)狀態(tài)而言，顯非醫(yī)學(xué)病理通論中對“慢性期主動(dòng)脈夾層”的描述，在未有其他反證的情況下，王某罹患“急性”病癥具有高度蓋然性。且王某進(jìn)行案涉手術(shù)具有緊迫性及必要性，與保險(xiǎn)條款免賠事由中所述的“擇期手術(shù)”情形顯著不同，王某并不具備“擇期”的可能性、主動(dòng)性及可選性。

此外，案涉保險(xiǎn)險(xiǎn)種為健康人壽險(xiǎn)，即保險(xiǎn)標(biāo)的為罹患疾病本身而非治療方式，對于被保險(xiǎn)人來說，其在患有重大疾病時(shí)，尤其是在本案中王某所患疾病已致嚴(yán)重威脅生命，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自會結(jié)合患者具體身體狀況，選擇具有理性的最優(yōu)治療方式進(jìn)行有效治療，保險(xiǎn)公司此時(shí)一味以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的治療方式來限定被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的治療方式不符合一般社會人之認(rèn)知概念和被保險(xiǎn)人的合理期待，也與醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律相悖，且保險(xiǎn)公司未能及時(shí)提出、也不具備資格提出其他等效且合理的診療手段，故該格式條款顯著加重被保險(xiǎn)人責(zé)任、排除了被保險(xiǎn)人依法可期待的重要權(quán)利，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條之規(guī)定，不應(yīng)認(rèn)定對被保險(xiǎn)人具有法律約束力。

綜上所述，保險(xiǎn)公司的拒賠意見缺乏充足的證據(jù)，說理難以自恰，現(xiàn)王某的訴請主張具有證據(jù)優(yōu)勢，故本院依法予以支持。

法 官 評 析

重大疾病險(xiǎn)是消費(fèi)者立足對自身及家人的身體健康和生命珍惜而投保的一款保險(xiǎn)。如今,隨著險(xiǎn)種不斷豐富,條款愈加精細(xì)、復(fù)雜、專業(yè)化，通過對“擇期手術(shù)”的限制成為保險(xiǎn)公司規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)的途徑，對于“擇期手術(shù)”的條款認(rèn)定在理賠時(shí)極易產(chǎn)生糾紛。

具體在本案中保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某于2021年9月22日到醫(yī)院進(jìn)行檢查，至10月13日才進(jìn)行手術(shù)，屬于擇期手術(shù)。而王某認(rèn)為其治療過程中展示了其是在急性病危狀態(tài)下的搶救、治療、手術(shù)的連續(xù)治療過程，并不具有“擇期手術(shù)”的可能性。保險(xiǎn)公司側(cè)重于對檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的客觀時(shí)間差的判斷，而王某則認(rèn)為其主觀選擇的可能性才是判斷“擇期手術(shù)”的關(guān)鍵因素。

“擇期手術(shù)”如何認(rèn)定是處理該類案件的核心。首先，保險(xiǎn)合同條款用語專業(yè)性較強(qiáng)，當(dāng)保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋?！皳衿谑中g(shù)”的字面意思而言，其是指可以選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間的把握不致影響治療效果，容許術(shù)前充分準(zhǔn)備或觀察，再選擇最有利的時(shí)機(jī)施行手術(shù)。因此，“擇期”二字是對患者是否具有選擇手術(shù)日期可能性、主動(dòng)性及可選性的描述。

其次，“擇期手術(shù)”是對于疾病治療方式的限制,排除了被保險(xiǎn)人享有的對疾病治療時(shí)間的選擇權(quán)。尤其是疾病已致嚴(yán)重威脅生命，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自會結(jié)合患者具體身體狀況，選擇具有理性的最優(yōu)治療方式及手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行有效治療。保險(xiǎn)人以限定“擇期手術(shù)”的方式來限制原告獲得理賠的權(quán)利,免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，符合《保險(xiǎn)法》第十九條關(guān)于格式條款的規(guī)定，所以限定“擇期手術(shù)”的條款屬于格式條款。

再次，在對于合同條款有兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《保險(xiǎn)法》第三十條之規(guī)定，作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

綜上，對于“擇期手術(shù)”的解釋應(yīng)當(dāng)結(jié)合被保險(xiǎn)人患病時(shí)的客觀情況，判斷其是否具有選擇手術(shù)日期主觀上的可能性、主動(dòng)性及可選性，而不是機(jī)械的以檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間之間的時(shí)間差來判斷。

供稿單位：錫山東北塘法庭

原標(biāo)題：《保險(xiǎn)合同中“擇期手術(shù)”條款如何認(rèn)定？》

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