如今，大眾風險意識增強
推動商業(yè)保險市場不斷增長
但一些保險公司的合同條款相對模糊
理賠的條件、范圍和標準較為繁雜
讓不少人被“理賠難”問題所困擾
近日，昌平法院審理了一起
人身保險合同糾紛案
讓我們通過案例
一起了解締約保險合同應當注意哪些要點
基本案情
2016年5月，潘先生的妻子為其投保一份人身保險，內含一份《附加意外傷害醫(yī)療保險（B）條款》（后簡稱《條款》）。2021年8月，潘先生意外摔傷致骨折，在醫(yī)院就診治療。經(jīng)醫(yī)保報銷后，潘先生共花費門診費用、住院費等合計18613.53元。
2021年12月，潘先生向保險公司申請理賠全部醫(yī)療費用18613.53元和住院日額800元。保險公司審核后，賠付潘先生醫(yī)療費用8610.55元，包含潘先生支付醫(yī)療費用中的“自付一”費用7810.55元和住院日額800元，對于潘先生支付的“自付二”費用9400.88元和全自付費用1402.1元，則不予理賠。潘先生對理賠結果不滿意，認為與全部醫(yī)療費用差距過大，但保險公司仍堅持上述方案，雙方溝通無果。潘先生訴至昌平法院，要求保險公司賠付“自付二”費用9400.88元。
庭審中，保險公司稱，根據(jù)《條款》2.2條約定，理賠范圍為“符合社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用”，指的是“社會醫(yī)療保險報銷范圍內的醫(yī)療費用”，保險公司賠償社會醫(yī)療保險按比例報銷后的剩余費用。而“自付二”的費用不在社會醫(yī)療保險報銷范圍內，故不屬于理賠范圍。
但潘先生對此不予認同，認為2.2條約定屬于免責條款，限制了理賠條件，保險公司未盡到提示和說明的義務。對此，保險公司辯稱該條款屬于保險責任條款，并非免責條款，無需特別提示。
裁判結果
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潘先生的妻子與保險公司簽訂的《人身保險合同》系雙方當事人真實意思表示，不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，應為合法有效，雙方當事人均應當依約履行義務。
本案爭議焦點有二：一是潘先生醫(yī)療費用中的“自付二”費用是否屬于保險公司理賠范圍；二是《條款》2.2條約定是否屬于免責條款。
“自付二”費用是否屬于《條款》2.2條約定的理賠范圍？
法院認為，本案涉及對《條款》2.2條約定的“符合社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用”的解釋問題。對于該條款的解釋，應以條款的客觀意思為準，其未體現(xiàn)保險公司所主張的“屬于社會醫(yī)療保險報銷范圍內的醫(yī)療費用”。根據(jù)文義解釋規(guī)則，該條款可解釋為“被納入社會醫(yī)療保險范圍內的治療項目或藥物等產生的醫(yī)療費用”。經(jīng)向社保中心調查咨詢后，社保中心對“自付二”費用的解釋為：某治療項目或者藥物中有一部分費用需個人先行負擔，剩余費用可以納入醫(yī)保報銷范圍，個人先行負擔的費用就屬于“自付二”費用。因此，根據(jù)本案對《條款》2.2條的解釋和調查事實，“自付二”費用屬于“被納入醫(yī)療保險范圍內的治療項目或藥物等產生的醫(yī)療費用”，亦屬于2.2條約定的“符合社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用”。
同時，《條款》2.2條亦約定：“且給付的保險金不超過上述醫(yī)療費用在被保險人按社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療有關規(guī)定取得醫(yī)療費用補償后的余額”。由于“被納入社會醫(yī)療保險范圍內的治療項目或藥物等產生的醫(yī)療費用”中有部分醫(yī)療費用可以按社會醫(yī)療保險規(guī)定取得補償，余額即為“自付二”費用。根據(jù)體系解釋，前述結論亦符合本句約定。故保險公司應予理賠。
另外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！惫蕦τ凇稐l款》2.2條的理解，應當作出有利于潘先生一方的解釋。
《條款》2.2條約定是否屬于免責條款？
該合同條款2.2條屬于保險責任條款。由于雙方當事人對條款存在爭議，經(jīng)過前述的解釋后，不構成對保險公司責任的減輕或者免除，因此不屬于法律意義上的需要特別提示或者說明的條款，故法院對于潘先生該項主張不予支持。
最終，昌平法院判決保險公司支付潘先生保險金9400.88元。
法官提示
保險公司應對保險合同條款作明確約定。合理簡化條款結構、內容表述，全面履行說明義務，對理賠范圍、條件、標準等條款作充分詳盡的釋義，并向保險消費者提示說明合同的免責條款等內容，秉持契約精神，按照誠信原則積極履約。
消費者投保時應謹慎閱讀合同條款。涉及醫(yī)療費用理賠的險種，需了解各種概念，認清保險責任范圍。如：“自付一”是指納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用中需患者支付的金額，包括起付金額和超過起付金額后患者自付的金額；“自付二”是指標注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費用總和；“自費”是指標注為“全自付”的藥品、檢查費用總額。
保險消費者應注重留存證據(jù)。消費者在訂立和履行保險合同時，要保存好合同原件、短信或聊天截圖、病歷、醫(yī)療費票據(jù)等，如發(fā)生爭議，可向相關部門投訴或向法院提起訴訟。
供稿：昌平法院
文字：李笑
原標題：《“自付二”費用超出理賠范圍？法官認定保險公司應予理賠》